在多模态磁共振引导下，通过静脉溶栓治疗基底节/放射冠区缺血性中风的患者中，分析脑小血管疾病对神经功能结局的影响

《Frontiers in Neurology》：Analysis of the impact of cerebral small vessel disease on neurological outcomes in patients with basal ganglia/corona radiata ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis under multimodal MRI guidance

　　小血管疾病（SVD）负荷及脑微出血（CMBs）与基底节/放射冠梗死患者静脉溶栓预后相关，多模态MRI评估显示中重度SVD显著增加早期神经恶化（END）、90天改良Rankin量表（mRS）>2及症状性颅内出血（sICH）风险，CMBs在联合调整模型中独立预测sICH。

　　小血管疾病（SVD）与急性缺血性中风（AIS）后的不良预后密切相关，但目前的研究多依赖于治疗后影像学评估或单一SVD标志物，这限制了治疗前的风险预测能力。此外，多数研究未充分考虑梗死部位（即AIS影响的脑区）对神经功能预后的影响，尤其是未聚焦于SVD高发区域，如基底节或放射冠。为了弥补这些不足，本研究采用治疗前的多模态磁共振成像（MRI）全面评估SVD负担及其各个标志物，旨在改善接受静脉溶栓（IVT）患者的个体化预后预测。

本研究纳入了2023年8月至2025年1月期间在天津环湖医院接受IVT治疗的AIS患者，这些患者在症状出现后4.5小时内接受治疗。研究对象包括年龄≥18岁的个体，临床诊断为AIS并接受IVT治疗，完成标准化的多模态MRI检查，并且MRI确认梗死病灶位于基底节或放射冠。研究排除了多发性脑梗死、梗死位置不在上述区域、影像质量不佳或缺乏90天随访数据的患者。最终，共有346名患者符合所有纳入和排除标准。该研究遵循赫尔辛基宣言，并经天津环湖医院伦理委员会批准。

在治疗前的MRI评估中，SVD负担通过分析MRI数据并采用一种经过验证的0-4分量表进行量化，该量表综合了四个已知的MRI标志物：白质高信号（WMH）、腔隙性梗死（LI）、脑微出血（CMBs）和扩大血管周围间隙（EPVS）。主要预后指标包括早期神经功能恶化（END）和90天后功能预后不良（mRS > 2），定义为NIHSS评分在溶栓后24小时内增加≥4分或90天后mRS评分>2，表示中度至重度残疾。次要预后指标包括24小时内出现的有症状脑内出血（sICH）和恶性脑水肿（MCE）。研究通过多变量逻辑回归模型，调整潜在的混杂因素，分别评估SVD负担和各个SVD亚型对临床预后的影响，同时避免在同一个模型中同时纳入多个亚型以减少共线性干扰。此外，构建了一个包含所有SVD标志物的综合模型，以评估各标志物在相互调整后的独立预后价值。

研究结果显示，346名患者中，有207名（60%）属于轻度至无SVD组（评分0-1），而139名（40%）属于中度至重度SVD组（评分≥2）。与轻度至无SVD组相比，中度至重度SVD组在END、mRS > 2和sICH方面的风险显著增加。具体而言，END的发生率分别为2.9%和9.4%，mRS > 2分别为4.3%和12.9%，sICH分别为2.1%和6.4%。进一步的亚型分析表明，脑微出血（CMBs）与sICH风险显著相关（OR = 6.080），而深部白质高信号（DWMHs）则独立预测END、mRS > 2和sICH。然而，在综合调整模型中，仅CMBs与sICH保持显著相关（OR = 5.353），其他标志物的关联性不再显著。这一发现表明，尽管其他SVD标志物可能在单独分析中显示出一定的预后价值，但在考虑多种SVD标志物共存的情况下，CMBs是唯一独立预测sICH的标志物。

本研究的意义在于，通过治疗前的多模态MRI评估SVD负担和各标志物，揭示了SVD在AIS患者中的重要性。SVD不仅影响AIS的预后，还可能通过多种机制，如血脑屏障（BBB）破坏、慢性低灌注和微循环障碍，增加溶栓后的不良事件风险。此外，研究还发现，DWMHs与END、mRS > 2和sICH的不良预后相关，这可能与这些区域的小血管更容易受到高血压等风险因素的影响有关。CMBs则可能反映了微血管脆弱性和BBB功能障碍，其存在显著增加了sICH的风险。

从临床实践的角度来看，SVD评估对于个体化风险分层和治疗决策至关重要。尽管SVD的存在可能增加溶栓的潜在风险，但研究结果表明，IVT仍然对AIS患者具有显著的净临床益处。因此，SVD的识别不应被视为溶栓的绝对禁忌症，而应作为综合评估的一部分，以帮助医生更好地权衡治疗的利弊。对于SVD负担较高的患者，可能需要采取更严格的血压控制、神经保护措施以及密切的神经功能监测，以降低不良事件的发生率并优化治疗效果。

此外，本研究也揭示了不同SVD亚型在预后预测中的差异。例如，虽然WMH在单变量分析中与多种不良预后相关，但在综合调整模型中，其独立预后价值可能被CMBs或整体SVD负担所掩盖。这提示我们在进行风险评估时，应优先考虑CMBs和DWMHs等关键标志物。同时，研究还指出，EPVS作为SVD的早期影像学标志物，与END和90天后功能预后不良显著相关，其机制可能与小血管的结构脆弱性和慢性高血压导致的血管损伤有关。

尽管本研究提供了重要的见解，但其局限性也不容忽视。首先，研究样本来自单一中心，且主要关注基底节和放射冠的梗死，这可能影响结果的外推性。其次，研究未系统评估大动脉粥样硬化等其他血管疾病，这可能掩盖了SVD的独立贡献。因此，未来的研究应采用多中心设计，扩大样本量，并结合更全面的血管影像学评估，以进一步验证本研究的发现并明确SVD与其他血管疾病在预测溶栓预后中的相互作用。

总之，本研究通过治疗前的多模态MRI评估SVD负担及其亚型，为AIS患者提供了更精确的预后预测工具。研究结果表明，CMBs和DWMHs是重要的独立预测因子，尤其在溶栓后的sICH风险评估中具有显著价值。未来，将SVD评估纳入常规的溶栓前影像学检查流程，有助于更精确的个体化风险分层，从而支持以患者为中心的治疗决策，同时维护IVT的整体临床益处。