关于MOGAD（一种神经系统疾病）中软脑膜受累的证据不断增多，这对其病理生理学具有重要意义

《Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation》：Expanding Evidence of Leptomeningeal Involvement in MOGAD and Its Relevance to Its Pathophysiology

　　研究显示，多发性硬化样脑脊髓炎（MOGAD）患儿脊髓MRI中出现脑膜硬化（LME）的概率显著高于其他神经系统疾病，且与广泛脑损伤相关，可能反映更严重的炎症过程。

　　

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软脑膜是大脑和脊髓的内层保护性膜，其功能包括对脑实质进行分隔、作为血管和免疫系统的接口，以及促进脑脊液（CSF）的循环。它们与髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）的病理生理学机制之间的关联尚不清楚，但新的研究表明软脑膜在MOGAD中起着作用，这不仅为诊断提供了线索，也有助于理解其发病机制。

在《神经病学》（Neurology）杂志的《神经免疫学与神经炎症》（Neuroimmunology & Neuroinflammation）栏目中，Bartiromo等人¹分析了加拿大儿童脱髓鞘疾病研究（Canadian Pediatric Demyelinating Disease Study）中MOGAD患儿脊髓软脑膜增强（LME）的发生频率及其临床意义。该研究纳入了在疾病发作时通过MRI检测出脊髓病变且有相应增强后T1加权图像的患者。最终研究群体包括33例MOGAD患者、45例血清阴性脊髓炎患者和17例多发性硬化症（MS）患者。

Bartiromo等人¹发现，大多数伴有脊髓受累的MOGAD患者存在软脑膜增强（61%），这一比例几乎是血清阴性脊髓炎（31%）的两倍，是多发性硬化症（6%）的十倍。已有研究显示，在急性脑部发作期间，MOGAD患者的脑部软脑膜增强率也高于多发性硬化症和 aquaporin-4-IgG 阳性视神经脊髓炎谱系疾病（AQP4+NMOSD）患者^{2；最近的一项国际多中心研究指出，无菌性脑膜炎或脑膜脑炎是MOGAD的一种被低估的临床表现形式，占MOGAD患者的4%3。在晚期MRI检查中，约30%的MS患者也可观察到软脑膜增强灶4，但在标准场强的常规增强后T1加权图像上通常无法显示这些病灶。MOGAD中的软脑膜增强似乎与疾病的急性期相关，因为在缓解期，无论是脑部还是脊髓的软脑膜增强灶几乎都会消失1,2。这一点与多发性硬化症不同，因为多发性硬化症相关的软脑膜增强灶会持续存在，且在该疾病的进展阶段比复发阶段更为常见，这表明软脑膜增强可能与神经退行性变有关，而非单纯的炎症过程4}

在MOGAD患者中出现软脑膜受累时，还需要考虑其他鉴别诊断因素。静脉注射免疫球蛋白是MOGAD常用的预防发作的治疗方法，无菌性脑膜炎也是一种已知的并发症。此外，在使用免疫抑制治疗MOGAD的过程中，还可能发生继发性感染性脑膜炎（例如由隐球菌引起的感染）。最后，需要区分脊髓表面的真正异常软脑膜增强灶与正常的动脉和静脉结构，尤其是在胸段中部和脊髓圆锥区域，因为这些区域的正常增强血管可能非常明显，容易与软脑膜增强灶混淆^{5。有趣的是，先前关于MOG诱导的实验性自身免疫性脑脊髓炎的研究表明，遗传背景、性别或致敏方式等因素会显著影响疾病的表现6,7}

Bartiromo等人的研究^{1还发现了一个重要现象：软脑膜增强与更广泛的脑实质损伤之间存在关联。具有软脑膜增强的MOGAD患者更可能出现纵向扩展的脊髓病变、整个横截面的受累以及脑实质结节性增强。研究者推测这种关联可能反映了更严重的炎症反应。尽管研究未通过实验室检测（如脑脊液中白细胞计数升高）来验证这一假设，但样本量可能不足以发现显著差异。也有可能软脑膜增强是炎症从脑实质扩散到相邻软脑膜的结果。}

总体而言，MOGAD中的脑膜受累情况可能比影像学检查所显示的更为普遍，因为病理学数据显示超过80%的病例存在软脑膜受累^{8。软脑膜增强的存在可能表明血脑屏障的功能受损。在MOGAD患者中，近70%的病例脑脊液中的MOG-IgG水平升高9。MOGAD中高发的软脑膜增强以及脑脊液中MOG-IgG的高检出率提示，血脑屏障的破坏可能是MOG-IgG或产生病理抗体的细胞进入中枢神经系统的途径之一，支持了“由外向内”发病机制的假说。然而，目前尚不清楚血脑屏障破坏的具体原因，因为MOG蛋白并不表达于脑膜组织3。不过，其他因素如粘附分子、趋化因子和受体可能参与了抗体或免疫细胞通过软脑膜的迁移。}

目前针对MOGAD的临床试验正在评估阻断白细胞介素-6（IL-6）受体和新生儿Fc受体（FcRn）的药物疗效。虽然目前尚无关于软脑膜的影响数据，但研究表明IL-6会增加内皮细胞的通透性，从而削弱血脑屏障^{10。从这个角度来看，IL-6受体阻滞剂可能通过恢复血脑屏障和血脑/脊髓屏障来发挥作用。新生儿Fc受体（FcRn）在血脑屏障中的作用仍有待进一步阐明。有观点认为FcRn负责将IgG从大脑转运到血液中，以维持大脑的免疫特权11；但也有研究指出FcRn可能在脑膜中发挥其他作用，例如作为所有埃可病毒（echoviruses）的受体12，而这些病毒是引起无菌性脑膜炎的常见原因，这表明FcRn可能在脑膜中参与物质的进出转运。}

总之，Bartiromo等人的研究为MOGAD患者脊髓中急性脑膜炎症的存在提供了重要的临床和病理学证据，这对临床实践具有价值，并有助于揭示软脑膜在MOGAD发病机制中的作用。未来的研究应进一步探讨软脑膜增强与脑脊液中MOG-IgG存在之间的关系，以及新的治疗方法是否能够减少软脑膜增强的发生。