综述：自身免疫性神经病变：新的临床指南及专家对决策制定的见解

《Journal of the Neurological Sciences》：Autoimmune neuropathies: New guidelines and expert insights into clinical decision making

　　吉兰-巴雷综合征（GBS）和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）的诊断标准、治疗策略及最新研究进展。GBS以急性肢体无力、反射减退为特征，CIDP则以慢性进行性神经功能缺损为主。诊断依赖CSF蛋白升高、电生理异常及排除其他疾病。治疗首选IVIg或PE，无效时考虑rituximab。新型疗法如FcRn抑制剂efgartigimod和C1抑制剂正在临床试验中。

　　### 神经免疫性疾病：吉兰-巴雷综合征与慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病的诊断与治疗

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome, GBS）和慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病（Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, CIDP）是两种与免疫系统相关的神经疾病，它们在早期症状上可能有相似之处，但具有不同的病程和临床特征。GBS通常表现为急性、进展性的肢体瘫痪，伴随反射减弱或消失，而CIDP则是一个慢性过程，其进展期通常持续超过2个月，尽管某些急性发作型CIDP可能在短时间内出现类似GBS的症状。了解这两种疾病的诊断标准、治疗方法以及相关的风险因素对于临床实践具有重要意义。

#### GBS的临床特征与诊断

GBS是一种罕见但严重的神经免疫性疾病，其发病通常与感染或其他免疫刺激事件有关，如特定免疫调节药物、疫苗接种或手术。在GBS的发病机制中，免疫系统的激活可能导致针对神经细胞膜的异常自身免疫反应，包括抗神经节苷脂抗体和其他细胞因子的参与。这些抗体和因子可能攻击脊神经根和周围神经，导致神经传导功能障碍和运动障碍。

GBS的典型临床表现为急性、进展性的肢体瘫痪，通常在感染或免疫刺激事件后1至2周内开始，最严重的情况通常在2至4周内达到顶峰。在临床表现上，除了运动障碍外，许多患者还会出现感觉异常、颅神经受累以及自主神经功能障碍。尽管IVIg（静脉注射免疫球蛋白）和PE（血浆置换）是目前常用的治疗方法，但仍有约20%的患者需要人工通气支持，并且在6个月后仍无法独立行走。

GBS的诊断需要综合考虑临床表现、神经电生理检查以及脑脊液（Cerebrospinal Fluid, CSF）检查。在诊断过程中，患者往往需要接受神经电生理评估，以确定是否存在多发性神经病的特征，如神经传导速度减慢或运动神经动作电位异常。这些检查具有高灵敏度但低特异性，因此需要结合其他临床信息进行判断。此外，CSF蛋白升高是GBS的一个重要特征，但需要注意的是，在发病初期，CSF蛋白水平可能正常，因此不能仅凭CSF检查来确诊GBS。

GBS的诊断标准包括运动或感觉-运动型的神经功能障碍、反射减弱或消失、以及对称性的肢体无力。这些标准已被广泛应用于临床，特别是基于Asbury和Cornblath在1990年提出的诊断标准。此外，EAN/PNS指南中还提到，一些特殊的GBS变体，如Miller Fisher综合征（MFS）和Bickerstaff脑干脑炎（BBE），在临床表现上可能有所不同。例如，MFS患者通常表现出眼肌麻痹、共济失调和反射减弱，而BBE则可能伴随意识水平下降和全身性症状。

在GBS的诊断过程中，医生还需要考虑患者的病史和可能的诱发因素。这些包括近期感染、疫苗接种、手术或免疫调节药物的使用。对于某些患者，如那些表现出症状波动或治疗反应不佳的情况，可能需要进一步的免疫学检测，如抗神经节苷脂抗体的检测，以确定是否为特定的GBS亚型。

#### CIDP的诊断与临床特征

CIDP是一种慢性、进展性的神经免疫性疾病，其诊断标准包括临床特征、神经电生理检查以及支持性证据。根据2021年EAN/PNS指南，CIDP的诊断分为三个类别：临床标准、电生理标准和支持性标准。这些标准可以帮助医生区分CIDP与其他神经疾病，如GBS或某些类型的神经病变。

CIDP的主要临床特征包括感觉异常、肢体无力以及对称性的神经传导障碍。与GBS不同，CIDP通常表现为缓慢进展的神经功能损害，而不是急性发作。此外，CIDP患者可能不会出现明显的反射减弱，而这一点是区分其与GBS的重要依据。某些情况下，如患者的症状迅速恶化或对初始治疗无效，可能需要进一步评估，以排除其他可能的诊断，如急性CIDP（A-CIDP）或某些免疫相关的神经病变。

CIDP的诊断还需要考虑患者的病史和潜在的诱发因素。例如，某些感染或免疫刺激事件可能与CIDP的发生有关。此外，男性和年龄较大的人群更容易罹患CIDP，这可能与免疫系统的变化有关。一些研究表明，免疫衰老（Immunosenescence）可能是导致CIDP在男性中更为常见的一个因素。

#### GBS与CIDP的鉴别诊断

在诊断GBS和CIDP时，医生需要仔细鉴别这两种疾病，因为它们在某些情况下可能表现出相似的症状。例如，某些CIDP患者可能在早期表现出类似GBS的急性症状，但随着时间的推移，其病程会变得更加慢性。此外，某些CIDP患者可能对初始治疗（如IVIg或PE）没有反应，这可能意味着他们需要不同的治疗策略，如使用免疫抑制剂。

为了更好地进行鉴别诊断，医生需要综合考虑患者的病史、临床表现以及各种辅助检查结果。例如，神经电生理检查可以帮助区分GBS和CIDP，因为GBS通常表现为脱髓鞘性病变，而CIDP可能表现出混合性病变。此外，某些免疫学检测，如抗神经节苷脂抗体的检测，可能对某些CIDP亚型具有诊断价值。

#### GBS与CIDP的治疗方法

对于GBS患者，IVIg和PE是目前最常用的治疗方法，尤其适用于那些无法行走的患者。IVIg通常在发病后两周内开始治疗，剂量为0.4 g/kg/天，持续5天。PE则通常在发病后两周内开始，疗程为4至5次，间隔为1至2周。尽管这两种治疗方法在临床试验中被证明具有相似的疗效，但IVIg的停药率较低，因此在某些情况下可能更受青睐。

对于CIDP患者，治疗选择更加多样化。目前推荐的三种一线治疗方法包括糖皮质激素、IVIg和PE。然而，每种治疗方法的适应症和效果可能因患者的病情而异。例如，对于严重、快速进展的CIDP患者，IVIg或PE可能是首选治疗方案，而对于轻度或缓慢进展的CIDP患者，糖皮质激素可能是一个合理的选项。

此外，一些研究还探讨了新型治疗药物在GBS和CIDP中的应用。例如，针对新生儿Fc受体（FcRn）的抑制剂，如efgartigimod alfa，已被批准用于CIDP的治疗。这类药物通过减少免疫球蛋白的循环水平，从而减轻神经炎症。然而，对于某些特定的CIDP亚型，如多发性运动神经病（MMN）或感觉性CIDP，可能需要不同的治疗策略。例如，某些MMN患者对糖皮质激素治疗无效，而IVIg可能是一个更有效的选择。

#### 治疗效果与个体化治疗

在选择治疗方法时，医生需要考虑患者的个体特征，包括病情的严重程度、进展速度以及治疗反应。例如，对于某些患者，如果一线治疗无效，可能需要调整剂量或尝试其他治疗方案。一些研究发现，提高IVIg的剂量可能有助于改善某些CIDP患者的症状，尤其是在初次治疗反应不佳的情况下。

此外，某些免疫抑制剂，如利妥昔单抗（Rituximab）和环磷酰胺（Cyclophosphamide），在特定情况下可能被考虑用于治疗对常规治疗无效的CIDP患者。然而，这些药物的使用需要谨慎，因为它们可能带来严重的副作用。对于某些CIDP亚型，如感觉性CIDP或远端CIDP，可能不需要立即治疗，而是通过监测和评估来决定是否需要干预。

#### 未来的治疗方向与研究进展

近年来，针对GBS和CIDP的新型治疗药物正在被广泛研究。例如，针对C1补体的抑制剂和针对FcRn的抑制剂，可能为这些疾病提供新的治疗选择。一些正在进行的临床试验正在评估这些药物在不同人群中的安全性和有效性，特别是针对那些对现有治疗无效的患者。

此外，一些新型的生物制剂，如针对神经节苷脂的抗体或针对特定神经受体的药物，也在研究中。这些药物可能为某些特定类型的GBS或CIDP提供更有效的治疗方案。然而，由于这些药物尚未广泛应用于临床，因此需要更多的研究来验证其疗效和安全性。

#### 临床建议与个体化治疗的重要性

在临床实践中，医生需要根据患者的个体情况来选择最合适的治疗方法。这包括患者的年龄、性别、病程、症状严重程度以及对治疗的反应。此外，医生还需要考虑患者的共病情况，如糖尿病、自身免疫性疾病或其他神经系统疾病，这些都可能影响治疗选择和预后。

总之，GBS和CIDP的诊断和治疗是一个复杂的过程，需要综合考虑多种因素。最新的EAN/PNS指南为医生提供了基于证据的诊断和治疗建议，但个体化治疗仍然是确保最佳疗效的关键。未来的研究将继续探索新的治疗方法，并进一步优化现有的治疗方案，以提高患者的生活质量和预后。