创伤聚焦内容对围产期妇女低强度心理教育干预的潜在附加效益评估：一项非随机试验的倾向评分匹配分析

《Cambridge Prisms: Global Mental Health》：Assessing potential added benefits of trauma-focused content to a guided low-intensity psychoeducational intervention for perinatal women: A propensity score matched analysis of a nonrandomized trial

　　本研究针对资源匮乏地区围产期妇女心理健康支持需求，在秘鲁利马开展了一项数字干预试点试验。研究人员比较了单纯围产期健康（PH）与结合创伤聚焦内容的围产期健康（TF-PH）两种WhatsApp传递的低强度干预方案。结果显示，两种方案参与度均较高（77.69%完成所有课程），亲密伴侣暴力（IPV）和单亲母亲身份是心理健康风险因素。尽管组间无显著统计学差异，但效应量分析表明TF-PH在改善抑郁症状（d=-0.29）和多重系统韧性（d=0.39）方面略有优势，证实了由非专业人员在资源有限环境中实施简短数字干预的可行性。

　　

在全球范围内，约有27%的妇女经历常见的围产期心理健康障碍，这些困难会增加母亲和儿童在怀孕、分娩及产后期间出现不良健康结局的风险。然而， maternal mental health（孕产妇心理健康）在大型公共卫生倡议中常常被忽视。在秘鲁利马的圣胡安德卢里甘乔区，这样的资源受限环境中，居民不仅面临贫困和高犯罪率，心理健康服务也极度匮乏——这个拥有超过100万人口的地区仅有四个社区心理健康中心。更为严峻的是，当地妇女暴露于暴力的比例极高，过去一年内亲密伴侣暴力（Intimate Partner Violence, IPV）发生率达62.67%，而90%的参与者报告至少经历过一种 adverse childhood experiences（ACE，不良童年经历）。这些逆境严重影响着她们的心理健康和育儿能力。因此，探索由非专业人员（lay paraprofessionals）实施的、低强度（low-intensity）且可扩展的干预措施，成为应对这一公共卫生挑战的前沿方向。

本研究旨在评估两种由临床人员指导的低强度数字干预措施在利马圣胡安德卢里甘乔区孕妇中的接受度和潜在差异效果。这两种方案均通过WhatsApp以一对一短信形式由训练有素的非专业人员传递，其中一种仅关注围产期健康（Perinatal Health, PH），另一种则整合了围产期健康信息与额外的创伤聚焦内容（Trauma-Focused + Perinatal Health, TF-PH）。研究最初设计为随机对照试验，但在实施过程中，工作人员基于基线调查中妇女对创伤相关问题的回答，有意地将部分可能更受益的妇女分配到了TF-PH组，导致随机化失败。因此，研究被视为非随机试验，并采用倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）这一准实验方法来调整基线混杂因素，以在现实条件下评估项目效果。

研究主要采用了以下关键技术方法：首先，通过电话访谈对251名孕妇进行了四次纵向评估（基线T1、干预后T2、产后3个月T3、产后12个月T4），使用标准化量表测量抑郁症状（CESD）、创伤后应激症状（PCL-5）、多重系统韧性（ARM-R）和育儿信心（KPCS）。其次，针对随机化失败的问题，研究使用PSMATCH2包在Stata 17.0中进行倾向评分匹配，以基线IPV暴露、ACE、收入、单亲母亲状态、抑郁和PTS症状等因素为匹配变量，从原始样本中成功匹配了150名参与者。最后，对匹配后的样本采用多层模型（时间嵌套于个体内）并应用倾向评分权重，分析干预效果，并计算了针对 within-subject designs（被试内设计）的修正版Cohen‘s d（d^-）效应量。

治疗接受度

干预的参与度非常高。妇女平均参加了5个课程中的4个（M=4.30, SD=1.35）。少数妇女（4.38%）没有参加任何课程，但大多数（77.69%）完成了所有课程。两组在完成的课程数量（t=0.95, p=.341）或每节课的出勤率上均无显著差异（参见表1）。这表明，在这种资源有限的环境中，由非专业人员通过WhatsApp提供支持的低强度数字干预具有很高的可行性和可接受性。

逆境、暴力与基线心理健康及育儿状况

匹配后的样本具有较高的逆境暴露率。IPV和ACE均与基线时的抑郁（r=0.33, p<.001； r=0.21, p=.007）、创伤后应激（r=0.33, p<.001； r=0.34, p<.001）以及较低的多重系统韧性（r=-0.19, p=.022； r=-0.17, p=.034）显著相关。基线时，42.67%的妇女抑郁症状达到临床显著水平，56%的妇女育儿信心水平低至需要临床干预的程度。单亲母亲身份与更高的抑郁症状（B=9.95, p<.001）、更高的PTS症状（B=10.02, p=.006）、更低的多重系统韧性（B=-10.24, p=.001）和更低的育儿信心（B=-2.57, p<.001）显著相关。

不同条件下心理健康、多重系统韧性和育儿的差异

在所有模型中，经过PSM调整后，两组在基线时无显著差异（参见表2）。IPV与更高的抑郁症状（B=21.11, p<.001）、更高的PTS症状（B=22.77, p<.001）和更低的多重系统韧性（B=-26.15, p=.001）相关。单亲母亲身份同样是重要的风险因素。两组在抑郁、PTS症状、育儿信心或多重系统韧性随时间变化上均无显著统计学差异。然而，考虑到这是一项试点试验，且低强度干预的效果量通常较小，研究者进一步考察了效应量（参见表3）。分析表明，TF-PH条件略有优势，在产后3个月随访时，对妇女抑郁症状（d^- = -0.29）和多重系统韧性（d^- = 0.39）的组间差异效应量超过了小效应的阈值，但这些效应在产后一年时有所减弱（分别为d^- = -0.17 和 d^- = 0.20）。TF-PH对妇女创伤后应激症状的影响效应量低于小效应阈值，但提示在干预后即刻可能略有升高（d^- = 0.13），而在一年后可能有改善（d^- = -0.15）。

本研究探讨了在资源受限环境中，为孕妇提供的低强度数字心理教育干预中加入创伤聚焦内容的附加效益。结果显示，该背景下妇女的暴力暴露率极高，且单亲母亲身份是心理健康和育儿信心的显著风险因素，这凸显了为该群体提供支持性护理的迫切性。干预的接受度非常理想，远超许多自导式数字心理健康干预的完成率，这证明了由非专业人员提供人际支持在促进干预参与方面的关键作用。尽管两种干预方案（PH与TF-PH）之间未发现显著的统计学差异，但效应量分析提示，整合创伤内容的TF-PH方案可能在改善抑郁症状和增强多重系统韧性方面具有微小的优势，尤其是在产后3个月时。这种效应模式可能反映了技能习得和应用与社会发展阶段（如分娩后）的交互作用。

研究的局限性包括数据收集处于COVID-19大流行期间，这可能对妇女福祉和项目运作产生未知影响；缺乏随机化设计（尽管已通过PSM尽力弥补）导致统计检验力不足，难以检测小效应；以及无法完全控制妇女是否从其他渠道（如产检）接触到类似干预内容。然而，实施过程中遇到的随机化问题本身为未来研究提供了重要启示，强调了在由非专业人员实施研究时，需要加强研究设计培训和过程监控。

总之，这项试点研究表明，由当地非专业人员通过WhatsApp实施的简短数字干预在秘鲁利马的资源匮乏社区是可行且接受度高的。它为在心理健康服务可及性极低的全球众多环境中，扩大围产期这一关键发展阶段的 mental health supports（心理健康支持）提供了有前景的、低成本的“前线”护理模式。即使效应量较小，此类干预也可能通过减轻人群层面的临床负担，产生重要的公共卫生影响，从而允许将更密集的服务分配给需求更急迫的个体。未来的研究可以着眼于测量更近端的结局（如技能使用），并结合生态瞬时评估等方法，以更深入地了解不同干预组分的有效性。