对秘鲁伊基托斯地区一项新的宫颈癌预防策略的客观评估

《PLOS Global Public Health》：A realist evaluation of a novel cervical cancer prevention strategy in Iquitos, Peru

　　宫颈癌筛查与治疗项目在秘鲁伊基托斯的实施与效果评估。项目通过HPV分子检测替代传统 Pap 检测，将治疗任务分流至基层医疗机构，并建立混合电子-纸质数据系统追踪患者。现实评价分析显示，跨层级持续协作、患者中心服务设计和动态培训显著提升筛查率（达WHO目标70%）和治疗完成率（67.4%）。研究提出嵌入式系统变革和本地化持续支持是可持续的关键。

　　在拉丁美洲和加勒比地区，宫颈癌是女性第三大常见癌症。在秘鲁的洛雷托州，宫颈癌是导致女性癌症死亡的主要原因，其死亡率是秘鲁最高的，约为每10万人中有28.2例。这一高死亡率凸显了在该地区开展宫颈癌预防工作的紧迫性。为了应对这一挑战，秘鲁的卫生部推动了宫颈癌早期检测与治疗（EDT）计划，并通过引入人乳头瘤病毒（HPV）分子检测以及将治疗从三级医院转移到基层医疗机构，旨在提高筛查和治疗效率。然而，这些计划的实施面临着诸多障碍，如社会经济不平等、缺乏健康保险、以及对医疗服务的可及性不足，特别是在异常筛查结果后的随访阶段。因此，EDT项目需要在具体环境中进行调整，以实现其目标。

为了更好地理解和推广这种新的筛查与治疗干预措施，一个名为“Proyecto Precancer”的项目在秘鲁亚马逊盆地的伊基托斯市进行了试点。该项目采用了实施科学和系统思维的方法，旨在通过与当地卫生系统利益相关者合作，学习在试点过程中哪些做法有效、在何种情况下有效、针对哪些人群有效，以及为何有效。通过这种方式，项目团队希望将成功的经验推广到秘鲁的其他地区，帮助卫生部实现全国范围内的宫颈癌防治目标。

“Proyecto Precancer”由秘鲁和美国的研究人员共同发起，并与超过90名各级公共卫生系统的利益相关者合作。项目团队采用参与式行动研究作为核心方法，从识别系统障碍到决定采取的策略，均以当地参与者的观点为指导。在项目的第一阶段，当地利益相关者作为研究对象，提供了关于系统运作、价值观和视角的重要信息。这些信息帮助项目团队形成了初步的干预理论。在第二阶段，利益相关者成为平等的合作伙伴，共同讨论基于证据的选项，并决定采用基于HPV的筛查与治疗（SAT）干预措施，该措施在获得地区卫生部批准后得以实施，由“Proyecto Precancer”作为协调者推动。

在实施过程中，项目团队采取了一系列关键行动。首先，他们通过利益相关者访谈和系统审计，绘制了一份详细的、可视化的EDT系统图，以帮助各方共享对当前系统的理解。其次，他们识别并提升了当地具有高度参与意愿和能力的项目倡导者，这些倡导者在解决本地挑战中起到了至关重要的作用。第三，他们通过小组模型构建工作坊，探索多种基于证据的EDT方法，并通过协作和探索性的方式，与本地和区域卫生官员及从业者共同形成了对未来实施的愿景。第四，他们制定了由利益相关者设计的实施计划，包括调整内部混合数据注册系统和监测评估体系，以评估干预的影响。此外，他们与卫生部合作，将新的服务和代码添加到公共健康报销系统中，并帮助卫生系统为任务转移做准备，同时对医疗从业者进行培训，确保其在整个实施过程中从可接受性、采纳、实施、扩大规模和维持阶段都能得到支持。第五，他们建立了持续的监测和评估工具，利用利益相关者认可的成果指标，定期与利益相关者回顾评估结果，并在必要时对干预措施进行调整。例如，当城市卫生设施的HPV筛查率显著上升，而农村地区相对滞后时，项目团队决定在农村地区开展社区宣传活动，以提高筛查覆盖率。

试点项目在伊基托斯实施的前六个月取得了显著成效，HPV筛查率超过了世界卫生组织（WHO）设定的70%的月度覆盖目标（即每月覆盖233名女性）。相比之下，以前基于巴氏涂片和醋酸试验（VIA）的筛查系统仅实现了31%的覆盖率（即每月覆盖390名女性）。在治疗方面，67.4%的HPV阳性女性在六个月内完成了整个治疗流程，而基于VIA的治疗流程在医院设施中仅实现了30.2%的完成率。这些数据表明，新的干预措施在提高筛查和治疗完成率方面具有明显优势。

然而，尽管取得了初步成功，试点项目也面临一些挑战。例如，在偏远地区，由于缺乏稳定的互联网连接和信息技术资源，新的数据系统并未被广泛接受和使用。大多数医疗从业者仍然依赖传统的纸质记录，而只有少数人直接参与数据系统的操作。此外，由于频繁的政府更迭和人员流动，导致培训成果难以持续，新培训的人员常常需要重新学习相关流程。因此，项目团队认识到，培养内部倡导者和持续的外部支持是确保项目可持续性的关键。

为了克服这些挑战，项目团队采取了多种措施。他们通过动态培训和高质量的患者教育材料，帮助医疗从业者掌握新的筛查和治疗技术。例如，项目团队鼓励女性医疗从业者亲自进行自我采样，以便他们能够更直观地向患者解释这一过程，并提高患者的接受度。此外，项目团队还开发了多种视觉辅助工具，如HPV筛查和治疗流程图、情景分析工具等，以帮助医疗从业者和政策制定者更好地理解干预措施的运作方式，并在实际操作中减少误解和障碍。

在数据管理方面，项目团队开发了一个混合纸质/电子筛查登记系统（SIMOPP），用于跟踪患者在整个筛查和治疗流程中的进展。该系统允许医疗从业者在采集样本后，能够快速获取结果，并根据结果进行相应的治疗或转诊。同时，项目团队还通过与医院的电子系统对接，确保转诊患者能够得到及时的后续治疗。尽管这一数据系统在项目团队和区域癌症协调员的层面得到了认可，但在大多数基层医疗从业者中，其影响力仍然有限。

“Proyecto Precancer”不仅在伊基托斯取得了成功，还得到了秘鲁卫生部的认可，并在国家层面推广了基于HPV的筛查与治疗（或筛查-分诊-治疗）模式。卫生部投资了罗氏的cobas? HPV分子检测系统，并更新了国家宫颈癌筛查和管理指南，推荐HPV作为主要筛查方法，并允许在缺乏其他诊断和治疗工具的情况下采用基于TA的筛查与治疗模式，以减少HPV阳性患者的流失。此外，项目团队与卫生部签订了多项协议，承诺提供技术援助，协助其在全国范围内实施和扩大这一干预措施，并分享最新的科学证据。

在实施过程中，项目团队认识到，为了确保干预措施的可持续性，必须建立一种水平的协作文化，即不同层级的医疗从业者和卫生官员之间建立相互尊重和合作的关系。这种协作方式有助于确保各方对干预措施的理解和接受，并在面对挑战时共同寻找解决方案。此外，项目团队还注重培养医疗从业者的自主性和责任感，通过持续的交流和参与，使他们成为项目的重要组成部分。

尽管项目取得了显著成果，但也存在一些局限性。首先，实证评估框架主要源自全球北半球，可能未能充分考虑秘鲁等发展中国家内部存在的隐性与显性权力差异。这可能导致利益相关者在面对项目团队提出的干预理论时，表现出一定的抵触或不完全的透明度。为此，项目团队采取了多种策略，如在实施前与14名关键医疗从业者进行焦点小组讨论，以了解他们的观点和需求，并据此调整干预理论。此外，项目团队在访谈过程中采用了开放式问题，让受访者能够自由表达他们对干预措施的看法，而不是仅仅根据项目团队的初始理论进行回应。

在项目实施过程中，医疗从业者和卫生官员普遍认为，新的干预措施在提高筛查和治疗完成率方面具有显著优势。例如，通过将治疗转移到基层医疗机构，患者无需前往医院即可获得及时的治疗，这大大减少了因医院繁琐的行政流程而导致的流失。此外，自我采样和视觉评估治疗（VAT）的结合，使得筛查和治疗更加便捷，也更符合当地患者的实际需求。然而，农村地区的医疗从业者仍然面临诸多挑战，包括缺乏培训机会和对新技术的适应困难。因此，项目团队计划通过嵌入卫生部系统、与秘鲁国家医学协会（Colegio Médico del Perú）合作，并在医学和公共卫生教育课程中加入关于HPV筛查和TA治疗的内容，以确保更多医疗从业者能够接受相关培训，并在未来的项目扩展中发挥积极作用。

总的来说，“Proyecto Precancer”通过持续的参与和协作，成功地在伊基托斯实施了基于HPV的筛查与治疗干预措施，并在国家层面推动了其应用。这一项目不仅提高了宫颈癌的筛查和治疗完成率，还增强了医疗从业者和卫生官员对新干预措施的接受度和执行力。然而，要实现全国范围内的推广，仍需克服诸如数据系统不完善、培训资源不足和医疗从业者流动性大等挑战。未来，项目团队将继续与卫生部合作，通过技术援助、培训和教育，确保这一干预措施能够在秘鲁的其他地区顺利实施，并为宫颈癌的预防和治疗做出更大贡献。