塞拉利昂渔民的HIV服务：对障碍、机遇及社区偏好的初步评估

《PLOS Global Public Health》：HIV services for fisherfolk in Sierra Leone: A formative assessment of barriers, opportunities, and community preferences

　　渔业社区HIV风险行为普遍，预防知识不足且服务可及性低。研究在塞拉利昂两个渔港调查113名渔民，发现69%自认低风险但32%有多个性伴侣，58%不知伴侣HIV状态，34%近期无避孕套使用。仅7%知晓PrEP，48%有STI史。渔民偏好社区内护士提供的服务，需加强针对性干预和移动医疗支持。

　　在非洲的渔业社区中，渔港是社会和性网络的核心区域，这使得它们成为HIV传播的重要场所。尽管塞拉利昂卫生部已将渔民列为优先关注群体，但关于渔民群体的HIV风险以及他们对HIV预防、检测、联系和治疗服务的偏好，目前仍缺乏详细的数据。为了更好地了解这一群体的现状，2022年5月，研究人员在塞拉利昂的两个渔港——Goderich和Tombo进行了形式性评估，通过问卷调查和焦点小组讨论的方式，收集了113名渔民的意见，包括渔民、鱼贩、鱼商、鱼加工者以及渔业社区成员。此外，还对17名卫生部工作人员、渔民联盟成员及健康服务提供者进行了访谈。

研究参与者主要为女性（56%），已婚（70%），且年龄集中在中年（中位年龄为40岁）。其中，64%的参与者受教育程度仅为小学或更低（26%为小学，38%为未接受小学教育），而仅有35%拥有中学教育，只有1%拥有中学以上教育。尽管所有参与者都听说过HIV，但仍有69%的人认为自己处于“无风险”或“低风险”状态，尽管32%的人在过去一个月内有多个性伴侣，58%的人不知道其伴侣的HIV状态，34%的人在过去的性行为中没有使用安全套。近半数（48%）的参与者报告曾患有性传播疾病（STI），但仅有7%的人听说过PrEP（暴露前预防）。在13名自述HIV阳性的参与者中，只有两人正在接受抗逆转录病毒治疗（ART），且其中一人在过去7天内曾漏服药物。

通过定性分析，研究发现渔民对HIV的知识和风险认知普遍较低，许多参与者对HIV的传播途径存在误解，例如认为HIV可以通过共用厕所传播，或者HIV会导致“生殖器腐烂”。同时，他们倾向于将良好的卫生习惯视为预防HIV的手段。这种知识和态度上的不足，加上对HIV的低风险感知，使得渔民群体在面对HIV时缺乏足够的防护意识。在讨论中，参与者提到他们对健康服务的需求，特别是希望能在渔港附近获得由护士提供的HIV服务。此外，研究也指出，关键利益相关者认可需要采取针对性干预措施。

研究揭示了渔民群体在HIV风险行为和风险认知之间的脱节，以及他们在获取基本HIV服务方面存在的困难。为了提高HIV服务的使用率和效果，必须与渔民群体共同设计基于社区的差异化服务策略。研究强调，渔业社区具有独特的社会、文化和经济特征，这些因素相互作用，增加了HIV传播的风险。渔民的流动性，特别是长时间远离家庭的活动，可能导致非正式性规范、多性伴侣、交易性行为以及酒精滥用等高风险行为。对于这些流动性强的群体，保持HIV治疗的依从性也是一项挑战。

塞拉利昂是一个沿海国家，渔业在其经济中占据重要地位，雇佣了超过50万人，占全国总人口的8.9百万中的大部分。渔业在2022年贡献了全国GDP的14%，是全球渔业贡献率最高的国家之一。尽管渔业在经济上至关重要，但关于塞拉利昂渔民群体中HIV的流行情况和风险行为的全面数据仍然有限。一些小型研究指出，塞拉利昂渔民的HIV风险模式与其他区域渔业社区相似，但由于鱼类资源减少等经济压力，这些风险因素可能被进一步放大。2011年的一项研究发现，渔民中的HIV流行率高达3.9%，而2010年全国人口的HIV流行率为1.5%。2010年的一项HIV传播方式研究显示，当年渔民中的新感染率为10.8%，比全国人口高，其中HIV发病率高达560/100,000，而全国人口的HIV发病率仅为213/100,000。

认识到渔民在塞拉利昂经济中的重要性及其在HIV传播中的潜在作用，卫生部已将渔民纳入国家HIV响应计划。为了更好地支持这一计划，哥伦比亚大学的ICAP与塞拉利昂卫生部国家艾滋病控制计划（NACP）、国家HIV和艾滋病秘书处（NAS）、渔业与海洋资源部（MFMR）以及渔民联盟（AFUC）合作，开展了一项混合方法的形式性评估。研究旨在评估渔民对HIV相关知识、态度、风险行为以及对HIV和健康服务的偏好。研究结果提供了关于这一弱势群体的实地经验、HIV风险因素、获取HIV和其他医疗服务的情况，以及他们对健康服务设计和提供的偏好，为未来制定更有针对性和有效的干预措施提供了重要参考。

研究团队在开展工作前，对12名研究人员进行了为期四天的培训，涵盖研究工具和程序、研究伦理以及实践操作。这些研究人员包括6名女性和6名男性，均拥有学士学位或以上教育背景，并具备开展定性和定量研究的经验。此外，MFMR还提供了3名渔业官员作为研究的联络人。研究团队与当地社区进行了深入交流，向潜在参与者解释了研究的目的，并获得了他们的书面知情同意。焦点小组讨论（FGDs）按照性别和参与者类型进行了分层，每组大约有6至10名参与者，总共进行了12组FGDs。问卷调查则在同样参与FGDs的渔民中进行，以评估他们对特定健康和HIV服务的偏好。

研究还通过关键利益相关者访谈（KIIs）收集了关于HIV服务需求和获取障碍的信息。这些访谈对象包括来自国家和地区的卫生部工作人员、国家艾滋病控制计划、联合国艾滋病规划署（UNAIDS）代表、渔业组织的工作人员以及渔民联盟的成员。KIIs的重点是了解社区对HIV的感知、健康服务的需求、获取健康服务的障碍以及社区中关于HIV的知识和态度。研究团队旨在通过这些访谈达到信息饱和，最终确定了最多20名访谈对象。

研究发现，渔民群体对HIV的了解主要来源于社区教育活动和媒体宣传，但对HIV的传播方式和预防措施存在明显误解。例如，许多参与者认为HIV可以通过共用厕所传播，或者HIV会导致“生殖器腐烂”。同时，他们对HIV的预防措施，如使用安全套和保持单一性伴侣，有一定的认知，但在实际行为中，许多人并未采取这些措施。在问卷调查中，65%的参与者报告在过去四周内未使用安全套进行性行为，而女性使用安全套的比例较低（56%），且男性更可能使用安全套（76% vs. 56%）。此外，仅5名参与者（均为女性）在过去四周内使用润滑剂。

研究还发现，渔民对HIV的流行率认知不足，仅有1名参与者在问卷中自发提到HIV是社区面临的主要健康问题，且在12次焦点小组讨论中仅在4组中提及HIV。参与者普遍认为HIV在社区中并不常见，且他们从未见过HIV患者。这种低风险感知与高风险行为形成了鲜明对比，凸显了渔民群体在HIV防控方面的知识和态度差距。此外，许多参与者提到他们并未意识到HIV测试和治疗服务的存在，或者认为这些服务在社区中并不容易获取。

研究进一步揭示了渔民在获取HIV服务方面存在的障碍。例如，许多参与者表示，他们不愿意前往政府医院进行HIV测试，担心隐私和污名化。此外，他们对PrEP、PEP（暴露后预防）和针具交换等服务几乎一无所知。尽管部分参与者表示愿意接受HIV治疗，但仅有15%的自述HIV阳性者正在接受治疗，这可能与污名化、社会支持不足、流动性以及对治疗依从性的担忧有关。

渔民群体对HIV服务的偏好主要集中在社区内的健康设施，尤其是靠近渔港的地点。他们更倾向于由护士提供服务，而非医生或健康顾问。这种偏好反映了渔民对便捷性和专业性的需求。此外，渔民强调社区教育和宣传在HIV防控中的重要性，认为只有通过增强社区对HIV的认识，才能有效减少传播。他们希望健康服务能够直接提供到社区，包括HIV预防教育和安全套分发。一些参与者建议建立专门的健康中心，以满足渔民群体的多样化需求。

研究还发现，渔民群体对HIV的污名化和歧视问题有较深的认知。许多参与者表示，他们不愿意与HIV患者接触，认为HIV是一种可以传染的疾病，且可能导致严重的健康后果。此外，他们提到社区中存在对HIV的误解和偏见，认为HIV并不存在，或者即使存在，也不值得担心。这种态度可能阻碍他们接受HIV测试和治疗。研究还指出，一些社区成员认为HIV是一种不值得重视的疾病，因此对健康服务的接受度较低。

从整体来看，研究揭示了渔民群体在HIV防控方面的多重挑战。包括对HIV传播途径和预防措施的误解、低风险感知、获取HIV服务的困难以及污名化和歧视问题。同时，渔民对社区内健康服务的需求和偏好也十分明确，他们希望获得更便捷、更贴近生活的服务，特别是由护士提供的服务。此外，他们呼吁建立专门的健康中心，以满足其在社区中的多样化健康需求。

研究还强调，为了有效应对渔民群体的HIV风险，需要采取差异化服务策略，以适应他们的生活方式和流动性。这种策略应包括在社区内提供多月的药物分发、移动健康服务以及去中心化的服务模式。同时，研究建议加强与渔民群体的合作，让他们参与HIV服务的设计、实施和评估，以确保这些服务能够真正满足他们的需求。

尽管研究存在一定的局限性，如样本量较小、仅限于两个渔港、依赖于自我报告数据等，但其结果仍为未来的研究和干预措施提供了重要的方向。未来的研究应考虑采用纵向研究和混合方法，以更全面地了解渔民群体的健康需求和偏好。此外，应探索更有效的策略，以解决移动和难以接触人群在HIV防控中的挑战。

研究的结论表明，渔民群体在HIV防控方面存在诸多问题，包括对HIV预防策略的有限认知、较高的HIV风险行为以及对HIV患者的污名化和歧视。虽然目前尚不清楚塞拉利昂渔民群体中的HIV流行率，但研究发现，13名参与者（11.5%）自述为HIV阳性。渔民群体对获取更多健康服务和HIV服务表现出强烈的兴趣，他们清楚地认识到获取这些服务的障碍，如流动性、成本和对公共部门健康服务的不满。因此，与渔民群体合作，共同设计基于社区的差异化服务策略，将是扩大HIV检测服务、为HIV阴性者提供预防服务（如PrEP）以及为HIV阳性者提供治疗服务的重要途径。