使用PLEX和IVIG治疗重症肌无力和肌无力危象的临床及经济效果

《Frontiers in Neurology》：Clinical and economic outcomes of myasthenia gravis and myasthenic crisis when treated with PLEX and IVIG

　　本研究通过分析2017-2022年美国国家住院样本数据，比较了血浆置换（PLEX）和静脉免疫球蛋白（IVIG）在重症肌无力（MG）及危象中的疗效和费用。结果显示，两种治疗方式均未显著降低死亡率，但均增加住院时长和总费用，其中PLEX住院时间最长。讨论指出当前指南推荐PLEX用于重症，但数据未显示其显著优于IVIG，需结合患者具体情况选择。

　　这项研究探讨了美国患者在因重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）或重症肌无力危象（Myasthenic Crisis, MC）住院期间接受血浆置换（Plasmapheresis, PLEX）或静脉注射免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulin, IVIG）治疗后的临床和经济结果。MG是一种自身免疫性疾病，其特征是神经肌肉接头处的受体抗体导致肌肉无力。MC则是MG最危险的表现形式，通常需要呼吸支持，包括机械通气或无创通气，可能引发上呼吸道塌陷，威胁生命。由于缺乏明确的临床指南和足够的研究数据，PLEX和IVIG在MG及MC治疗中的相对效果一直存在争议。PLEX被认为能够更快地改善症状，而IVIG则因其便利性和较低的副作用被广泛使用。因此，本研究旨在通过大规模的全国住院数据，评估这两种治疗方式对患者预后和医疗资源消耗的影响。

### 研究背景与意义

MG的发病机制涉及免疫系统异常，导致针对乙酰胆碱受体（AChR）的抗体攻击神经肌肉接头，从而干扰神经信号传递，引发肌肉无力。尽管MG的发病率在逐年上升，但其治疗仍面临挑战。PLEX和IVIG作为短期免疫调节疗法，常用于MG急性加重或MC患者。PLEX通过去除循环中的抗体，包括针对AChR的抗体，来减轻症状；而IVIG则通过结合并中和抗体，同样起到免疫调节作用。两种疗法在某些情况下具有相似的疗效，但在实际应用中，医生可能会根据患者的具体情况（如是否存在其他合并症、患者对治疗的耐受性等）进行选择。

由于此前的随机对照试验数量有限，研究者们倾向于利用大型数据库进行回顾性分析，以更全面地了解这些治疗方式的相对效果。本研究基于美国国家住院样本数据库（National Inpatient Sample, NIS），覆盖了2017年至2022年期间的大量住院记录，分析了不同治疗策略对患者临床结局和医疗资源使用的影响。这种分析方法有助于揭示真实世界中治疗选择与患者预后的关联，同时也能反映医疗成本的变化。

### 研究方法与数据来源

研究采用NIS数据库，该数据库是美国最大的公开全付费住院数据集，能够代表全国约3500万例住院记录。数据收集时间范围为2017年至2022年，排除了2023年及之后的数据，以确保分析结果的稳定性。研究纳入了所有≥18岁的MG或MC住院患者，并根据治疗方式分为四组：仅接受IVIG、仅接受PLEX、同时接受IVIG和PLEX、以及未接受任何治疗。

为了减少选择偏倚，研究者采用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）方法，对患者的年龄、性别、种族、保险类型、医院位置、收入水平、住院床数、是否为周末入院、是否为择期入院等变量进行了匹配。这种匹配方法可以更准确地比较不同治疗组之间的临床和经济结果，避免因患者基础特征不同而带来的偏差。

### 研究结果与发现

研究结果显示，大多数MG或MC患者并未接受PLEX或IVIG治疗。在所有接受治疗的患者中，约9,530例接受了IVIG，9,835例接受了PLEX，825例同时接受了两种治疗。相比之下，有38,100例患者未接受任何治疗。这表明在实际临床实践中，PLEX和IVIG的使用率相对较低，可能与患者病情、医疗资源分配或医生偏好有关。

从主要临床结局来看，接受任何治疗的患者与未接受治疗的患者在住院死亡率上没有显著差异。然而，接受治疗的患者住院时间明显延长，医疗费用也显著增加。具体而言，同时接受IVIG和PLEX治疗的患者平均住院时间为17.2天，费用高达341,006美元，而未接受任何治疗的患者平均住院时间仅为6.1天，费用为118,267美元。对于仅接受PLEX治疗的患者，平均住院时间约为10.7天，费用为181,510美元；仅接受IVIG治疗的患者住院时间约为6.5天，费用为156,016美元。这表明，无论采用哪种治疗方式，患者住院时间与费用均高于未接受治疗的患者。

在比较PLEX与IVIG的直接疗效时，研究发现两者在死亡率和医疗费用方面没有显著差异，但PLEX与IVIG联合使用或单独使用时，住院时间均比未接受治疗的患者更长。此外，年龄是一个重要的风险因素，每增加一年，患者死亡率增加约9%。这说明老年患者在MG或MC治疗中可能面临更高的死亡风险，无论是否接受免疫治疗。

在进一步分析中，研究发现一些临床特征与死亡率显著相关，如Elixhauser综合指数（反映患者合并症的严重程度）、气管插管、无创通气（CPAP或BiPAP）、急性肾功能衰竭、严重感染（如败血症）、以及与免疫相关的疾病（如艾滋病）等。这些因素可能对治疗选择和预后产生影响，因此在分析中需要特别关注。

### 研究讨论与临床意义

尽管PLEX被一些指南推荐为重症肌无力危象的首选治疗方式，因为它能够更快地改善症状，但本研究的数据显示，PLEX和IVIG在死亡率和医疗费用方面并没有显著差异。这一结果与先前的随机对照试验和系统综述研究相吻合，表明这两种治疗方式在中重度MG患者中的效果相似。然而，PLEX可能在某些情况下更适用于病情较重的患者，因为它能够更迅速地清除循环中的抗体，从而更快地缓解症状。

研究还指出，PLEX和IVIG在实际应用中可能受到多种因素的影响。例如，PLEX通常用于需要快速改善的重症患者，而IVIG则更适合病情较轻的患者。此外，PLEX的使用可能与患者的合并症有关，如败血症，尽管败血症是PLEX的相对禁忌症。这种现象表明，治疗选择可能受到患者病情复杂性的驱动，而非单纯基于治疗效果。

从经济角度来看，接受PLEX或IVIG治疗的患者医疗费用显著增加，但PLEX与IVIG在费用方面没有明显差异。这可能与治疗的具体方案有关，如PLEX需要多次治疗，而IVIG则可能根据患者体重进行剂量调整。因此，治疗的个体化程度可能影响费用的差异。此外，研究强调，由于NIS数据库的局限性，如缺乏详细的临床变量（如疾病严重程度评分、抗体状态等），可能无法完全捕捉治疗选择背后的复杂因素。

### 研究局限性

本研究存在一些重要的局限性。首先，由于数据是观察性的，无法确定治疗方式与患者预后之间的因果关系。其次，依赖ICD-10编码来识别疾病类型可能导致误诊或漏诊，尤其是在区分MG与MC时。虽然研究者尝试通过包括多个相关编码来提高准确性，但仍无法完全避免编码错误的风险。此外，NIS数据库缺乏详细的临床信息，如患者的具体抗体类型、神经功能评估、是否接受过其他治疗等，这些都可能影响治疗选择和预后。最后，研究未能考虑长期随访数据，如出院后的复发情况、是否需要再次入院等，这限制了对治疗长期效果的评估。

### 结论与展望

综上所述，本研究通过分析NIS数据库中的大规模住院数据，发现PLEX和IVIG在MG或MC治疗中对住院死亡率的影响相似，但两种治疗方式均导致住院时间延长和医疗费用增加。PLEX与IVIG的联合使用虽然可能带来一定的协同效应，但其对住院时间和费用的影响并未显示出明显优势。研究还指出，年龄是影响死亡率的重要因素，而其他临床特征（如合并症、是否需要机械通气等）也可能对治疗选择和预后产生影响。

尽管PLEX和IVIG在某些情况下被推荐为首选治疗方式，但本研究的结果表明，这两种疗法在实际应用中可能没有显著的优劣之分。因此，医生在选择治疗方式时，应更加关注患者的个体差异和病情严重程度，而非单纯依赖治疗方式的疗效差异。此外，随着MG和MC发病率的上升，进一步研究这些治疗方式的长期效果、安全性以及与其他治疗策略的协同作用，将有助于优化治疗方案，提高患者的整体预后。

本研究的结果也对其他急性神经免疫性疾病（如吉兰-巴雷综合征）的治疗策略提供了参考。由于PLEX和IVIG在这些疾病中的应用较为广泛，因此比较它们的疗效和成本效益对于临床实践具有重要意义。未来的研究应结合更全面的临床数据，探索个体化治疗方案，并评估不同治疗方式在特定患者群体中的适用性。此外，考虑到免疫治疗可能带来的潜在副作用，如神经毒性，未来的研究还应关注患者对治疗的耐受性和长期安全性，以确保治疗策略的安全性和有效性。

总体而言，这项研究为理解PLEX和IVIG在MG及MC治疗中的实际效果提供了新的视角，也为未来的临床决策和研究方向提供了重要依据。随着医疗数据的不断积累和技术的进步，基于大数据的回顾性分析将在优化治疗方案、减少医疗资源浪费和提高患者生活质量方面发挥更大作用。