状态良好的手术刀：关于外科医生疲劳问题的标准化指南建议

《Frontiers in Health Services》：A well-rested scalpel: a proposal for standardized guidelines on surgeon fatigue

　　外科医生疲劳导致手术风险增加，现有应对措施不足。需建立国际、国家及医院三级联动的标准化疲劳管理体系，包括使用监测工具、强制6小时以上休息、配备备勤人员及纳入培训课程。当前工作时长限制、咖啡因使用等方法效果有限，应借鉴航空业经验实施系统改革，以保障患者安全与医生职业健康。

　　外科医生的疲劳管理问题一直被视为围手术期安全的重要隐患，其根源在于缺乏全球统一的指导方针来应对这一挑战。尽管其他高风险行业已建立了完善的疲劳管理系统，但许多外科医疗机构仍然依赖零散的应对策略和不一致的本地政策。这种缺失令人担忧，因为已有大量证据表明，睡眠不足会严重影响外科医生的手术表现。研究表明，睡眠剥夺会导致技术能力下降，甚至在模拟训练中出现高达32%的性能降低。当前的应对措施，如限制工作时间或使用咖啡因，虽然在一定程度上能够缓解疲劳，但并不能替代恢复性睡眠，且其对患者安全的实际影响尚不明确。因此，本文提出了一种系统性的解决方案，呼吁全球、国家和医院层面的协作，以建立统一的疲劳风险管理框架。核心建议包括使用疲劳监测工具、强制性休息时间确保外科医生在进行择期手术前至少获得六小时的睡眠、建立备用的值班名单，以及将疲劳管理纳入外科医生的培训体系。采用这些基于证据的措施，是保护患者、建立可持续且安全的外科文化的重要一步。

外科医生的工作环境极为特殊，通常需要长时间连续工作，尤其是在夜间手术或应对突发情况时。这种高强度的工作模式不可避免地会导致睡眠不足，从而影响医生的注意力、记忆力和决策能力。研究表明，持续清醒超过48小时后，个体可能会出现类似“作战无效”的状态，这种状态不仅影响操作的精准度，还可能导致手术时间延长，操作失误增加。在军事和医疗领域，均发现疲劳会显著降低外科医生的技术水平，同时增加手术中的错误率。此外，睡眠剥夺还会影响医生的高级认知功能，如注意力和多任务处理能力，而一些基本的认知功能，如简单的工作记忆和认知灵活性，可能仍然保持相对稳定。然而，这些研究结果的差异可能部分源于研究方法的局限性，例如过度依赖粗略的结局指标，忽视了细微的认知或行为缺陷。

尽管已有大量研究揭示了外科医生疲劳的潜在危害，但目前尚未形成国际共识，也没有统一的指导方针来系统应对这一问题。外科医疗机构往往采取临时性的应对措施，例如调整排班时间、提供短暂休息或依赖个体的自我调节方法。然而，这些措施的效果有限，无法从根本上解决疲劳问题。例如，咖啡因虽然能够短暂提高警觉性，但在高技能任务中，过量摄入反而可能导致表现下降。此外，虽然一些国家和地区已尝试通过限制工作时间来减少疲劳，但这些政策的实际效果并不明确，甚至可能对患者护理产生负面影响。频繁的交接可能破坏手术的连贯性，增加医疗差错的风险。

相比之下，睡眠银行作为一种预先安排的睡眠补偿机制，已在军事和航空领域得到广泛应用，但在医疗行业却几乎未被重视。睡眠银行的核心理念是通过在预计睡眠剥夺之前延长睡眠时间，从而减少疲劳对工作表现的影响。这种策略能够有效提高外科医生的警觉性和操作能力，同时降低医疗差错的发生率。然而，当前医疗行业在疲劳管理方面的策略仍显不足，缺乏系统性和文化上的支持。外科医生的工作文化往往鼓励忽视疲劳，甚至将疲劳视为一种常态，这种文化氛围在无形中加剧了疲劳问题的严重性。此外，缺乏对疲劳管理的重视，使得外科医生在面对高强度工作时，缺乏有效的应对机制和心理支持。

因此，本文主张建立一套标准化的疲劳管理指南，以弥补当前医疗行业在这一领域的不足。这一指南应借鉴航空和高风险行业的经验，涵盖多个关键要素。首先，应建立疲劳风险管理系统（FRMS），该系统包括结构化的排班规则，例如限制连续夜班、确保每次任务之间有至少11小时的休息时间，并避免“快速轮换”等高风险行为。这些规则已在运输加拿大和美国联邦航空局（FAA）与美国国家航空航天局（NASA）的疲劳应对计划中得到成功应用。其次，应通过经过验证的自我评估工具和可穿戴监测设备，对外科医生的睡眠状况进行定期评估和监控。研究表明，如果外科医生在择期手术前获得的睡眠不足六小时，其手术过程中出现并发症的风险将增加2.7倍，即使获得至少六小时的睡眠，但仍然存在170%的不良事件风险。因此，当疲劳阈值被超过时，应考虑推迟择期手术，并建立备用的值班名单，以确保手术的连续性和安全性。

此外，应借鉴其他高风险行业的成功经验，例如在工作期间安排20分钟的可控休息时间，或在工作初期适量使用咖啡因（约32–300毫克）以提高警觉性和专注力。这些措施已被证明能够有效减少疲劳对工作表现的影响。同时，应加强外科医生的疲劳意识培训，例如英国麻醉师协会的“抗疲劳”运动和英国国家卫生服务体系（NHS）的疲劳管理包，这些培训能够帮助医生识别和应对疲劳。最后，在外科医生的培训体系中，应将疲劳管理作为核心内容之一，并确保患者在手术前了解其主刀医生的睡眠状况，以支持知情同意和手术安排的灵活性。

从组织管理的角度来看，建立疲劳管理体系需要从全球、国家和医院三个层面同时推进，并且必须协调一致。世界卫生组织（WHO）应在《全球患者安全行动计划2021–2030》的基础上，增加一个关于疲劳和工作时间的模块，制定一个初步的疲劳管理框架模型。这一模型应借鉴航空领域的经验，结合医疗行业的实际情况，确保其适用性和有效性。在国家层面，卫生部需要根据本地情况定制和实施这些框架，确保所有医疗机构都遵循统一的疲劳管理标准。同时，国家层面应提供必要的支持资源，例如备用人员名单和值班系统，以确保手术的连续性和安全性。此外，国家层面应与世界卫生组织和国际劳工组织（ILO）合作，确保疲劳管理符合职业健康和安全的标准。

在医院层面，医疗机构应积极引入疲劳管理系统，监测排班改革后的影响，并推动建立以患者安全为导向的外科文化。医院还应关注疲劳管理在不同国家和地区的实施障碍，例如文化阻力、资深外科医生的反对，以及在低收入和中等收入国家中医疗资源的匮乏。这些因素都可能影响疲劳管理措施的有效实施。因此，医院可以首先在高负荷中心开展试点项目，测试这些措施的可行性和可持续性，以推动医疗行业对疲劳管理的重视。同时，医院还应加强内部沟通，提高医生对疲劳问题的认知，鼓励医生在感到疲劳时主动寻求帮助，并建立支持性的工作环境。

建立标准化的疲劳管理指南不仅有助于提高外科医生的工作效率，还能有效降低医疗差错的发生率，从而保障患者的安全。这一措施的实施需要多方面的努力，包括政策制定、资源投入、文化转变和教育培训。通过全球范围内的协作，医疗行业可以借鉴其他高风险行业的成功经验，建立一套科学、系统且可持续的疲劳管理框架。这一框架应涵盖从宏观到微观的多个层面，确保所有外科医生都能在合理的工作安排下获得充分的休息，从而维持最佳的手术表现和患者安全。此外，这一框架还应促进医疗行业内部的文化转变，鼓励医生正视疲劳问题，并采取积极的应对措施，以建立一个更加健康、安全和可持续的外科工作环境。