乌干达Bulamu医疗母婴健康计划实施效果评估：基于RE-AIM框架的实证研究

《BMC Global and Public Health》：Evaluating the implementation of Bulamu healthcare’s maternal and newborn program in Uganda

　　为解决乌干达母婴死亡率高、临床指南实施存在系统性障碍的问题，研究人员开展了一项基于RE-AIM框架的回顾性评估研究。结果表明，Bulamu医疗通过整合WHO ENC和HMS培训、 mentorship、物资供应及数据驱动的质量改进，成功覆盖109家医疗机构，使孕产妇死亡下降59%，低出生体重儿KMC实施率提升至62%。该研究为资源有限地区开展整合式母婴健康系统强化提供了实践证据。

　　

在全球公共卫生领域，孕产妇和新生儿健康始终是衡量一个地区社会发展水平的关键指标。然而在乌干达，这一指标却呈现出严峻态势：新生儿死亡率（NMR）高达22‰，孕产妇死亡率（MMR）达189/10万，远高于世界卫生组织（WHO）2030可持续发展目标（SDG）设定的标准（NMR<12‰，MMR<70/10万）。尽管WHO早已推出《基本新生儿护理（ENC）》和《帮助母亲生存（HMS）》等经过验证的临床指南，但由于培训不足、资源短缺、系统层面障碍等现实因素，这些有效干预措施在乌干达的落地实施仍存在显著差距。正是在这一背景下，Bulamu Healthcare在乌干达八个地区推出了一项综合性的母婴健康能力强化计划，旨在通过系统化支持提升临床服务质量和健康系统绩效。

为评估该计划的实施成效，研究团队采用RE-AIM框架（覆盖范围、有效性、采纳度、实施、维持）对这一大规模实践进行了回顾性评估。研究数据来源于乌干达国家区域卫生信息系统（DHIS2）及Bulamu项目监测工具，时间跨度为2023年1月至2025年3月。分析显示，Bulamu计划不仅超额完成设施覆盖目标（实际支持109家机构，原目标79家），还建立了12个功能完善的新生儿护理单元。所有目标机构均接受了完整的干预套餐，包括对250余名产科工作人员进行ENC培训，实现支持地区医护人员培训全覆盖。

在有效性方面，计划实施后成效显著：2023年至2024年间，活产数增加14%，孕产妇死亡数从17例降至7例，降幅达59%。低出生体重儿（<2500g）接受袋鼠式护理（KMC）的比例从54%提升至62%，新生儿存活出院率从80%提高至96.4%。更令人鼓舞的是，项目展现出良好的可持续性迹象：每个支持点至少保留了一名受过培训的母婴健康提供者，本地工作人员已开始自主培训同行，Budaka健康中心IV更已实现独立开展员工培训。

研究方法上，作者主要依托几个关键技术路径：一是利用乌干达国家卫生信息系统（DHIS2）进行常规健康指标监测，提取2023年1月至2025年3月间的母婴健康数据；二是通过项目自有的监测工具（如 maternity client treatment forms 和 neonatal unit matrix）收集培训覆盖、物资供应、服务质量等实施过程数据；三是采用RE-AIM框架构建评估指标体系，将实施效果分为“Bulamu支持活动”和“证据型干预措施（EBIs）”两类，分别从不同维度衡量实施效果；四是基于乌干达卫生部及WHO的标准化指标定义，使用Excel进行描述性统计分析，重点观察指标随时间的变化趋势。研究样本涵盖Bulamu支持的8个地区所有III级、IV级医疗中心和区医院，重点关注的是在这些机构寻求产前护理的孕妇及其新生儿。

研究结果从多个维度展现了计划的实施成效：

覆盖范围（Reach）

计划实际支持了109家医疗机构（包括104家公立机构和5家私立机构），远超原定79家的目标。这主要是由于部分II级机构升级为III级后被纳入支持范围。同时，12个新生儿护理单元全部完成培训并启动运营，实现100%的单元建设目标。

有效性（Effectiveness）

临床服务指标显著改善：2024年支持机构活产数达76,523例，较2023年（68,367例）增长12%。产后出血孕产妇救治成功率从98.7%提升至99.6%。最引人注目的是孕产妇死亡数的大幅下降（从17例降至7例）和低出生体重儿KMC实施率的提高（从54%至62%）。新生儿存活出院率也从80%上升至96.4%。

采纳度（Adoption）

组织层面的采纳度通过功能型新生儿护理单元的设立情况衡量。2023年，支持机构中仅有少量单元能提供专业新生儿护理服务，而到2024年，所有12个目标机构均建立了可运营的新生儿护理单元。此外，41.3%的支持机构（45/109）报告低出生体重儿KMC实施率有所提升。

实施（Implementation）

实施可行性方面，256名产科工作人员全部完成ENC培训，覆盖支持地区所有医护人员。同时培训了36名导师（ToT），为后续扩展储备了本地培训力量。实施保真度方面，所有支持机构均接受了完整的干预套餐（培训、医疗设备、母婴物资及质量改进支持），确保了干预措施的一致性。

维持（Maintenance）

可持续性指标显示，截至2025年3月，所有支持机构均保留了至少一名受过培训的母婴单元工作人员。更值得关注的是，Budaka健康中心IV已开始独立培训其他员工，显示出本地化能力的初步形成。2025年第一季度数据显示，低出生体重儿KMC实施率维持在68%，第三产程宫缩剂使用率达95%，表明关键干预措施在项目直接支持期后仍得以保持。

此外，转诊模式的变化也反映出服务能力的提升：支持机构向外部机构的转诊量减少7%，而非Bulamu支持机构向支持机构的转诊量增加7%，说明支持机构正逐渐被认可为区域性母婴护理中心。

在讨论部分，作者指出本研究通过RE-AIM框架证实了整合型母婴健康计划在资源有限环境下的可行性及有效性。Bulamu模式的独特之处在于将证据型干预（如WHO ENC、HMS）与系统支持策略（如同步培训、物资供应、数据驱动质量改进）有机结合，有效应对了培训覆盖不足、物资短缺、转诊延迟等长期存在的系统瓶颈。这种综合干预方式不仅改善了“第三延迟”（到达医疗机构后获得适当护理的延迟），通过提升服务质量和可用性，也可能间接影响“第一延迟”（决定寻求护理的延迟），增强社区居民对本地医疗机构的信心。

从方法论角度，本研究展示了实施研究（IR）工具在现实世界项目评估中的实用价值。RE-AIM框架的使用使研究者能够从多维度全面评估项目效果，而非仅关注临床结局。这种嵌入式评估方法为项目优化和扩展提供了及时反馈，符合当前对加速全球健康干预措施证据生成的呼吁。

然而，研究也存在一定局限：2023年数据质量因收集工具和录入准确性等问题受到一定影响，尽管已采用当时最可靠的数据源。此外，本研究为回顾性设计，非混合型试验，因此难以实时捕捉影响实施效果的背景因素，对后续推广的指导价值相对有限。值得注意的是，2023年至2024年间围产期死亡率报告数有所上升，作者认为这可能与服务量增加和数据收集系统完善有关，并不一定反映真实的死亡率变化。

结论强调，Bulamu的综合母婴健康计划通过将证据型临床实践与操作支持策略相结合，在乌干达资源有限环境中实现了服务可及性、临床能力和健康结局的同步提升。研究证明了RE-AIM框架在现实世界评估中的实用性，为类似地区推广整合式母婴健康干预提供了重要参考。未来研究应关注成本效益分析、规模化扩展机制及外部支持退出后的可持续性，并通过定性研究深入探索影响实施效果的因素，从而为全球降低可预防的母婴死亡提供更丰富的实践证据。