复杂性创伤后应激障碍及其解离亚型在进食障碍患者中的高共病率与临床意义研究

《Journal of Eating Disorders》：PTSD, complex PTSD and the dissociative subtype of PTSD in patients with eating disorders

　　本研究针对进食障碍(ED)患者中复杂性创伤后应激障碍(CPTSD)及其解离亚型(DPTSD)研究不足的现状，通过对635名接受高级别护理的精神疾病患者进行系统评估，发现ED患者中CPTSD(33% vs 19%)和DPTSD(50% vs 27%)患病率显著高于非ED患者，且共病者症状更严重、生活质量更差，强调了创伤综合评估与整合治疗的重要性。

　　

在精神健康领域，进食障碍(ED)一直被视为最为复杂和棘手的疾病之一。这类患者不仅表现出严重的饮食行为异常，还常常伴随着高比率的共病精神障碍。其中，创伤后应激障碍(PTSD)与进食障碍的共病关系尤为引人关注。已有大量研究表明，创伤经历与进食障碍的发生发展密切相关，尤其是暴食-清除型进食障碍患者中，PTSD的患病率显著高于普通人群。更值得关注的是，共病PTSD的进食障碍患者往往表现出更高的疾病严重程度、更复杂的临床症状和更差的治疗预后。

然而，随着对创伤相关障碍认识的不断深入，研究者们逐渐意识到传统PTSD诊断可能无法完全捕捉到长期、反复创伤暴露患者的临床特征。在这一背景下，两个重要的诊断概念应运而生：复杂性创伤后应激障碍(CPTSD)和PTSD的解离亚型(DPTSD)。CPTSD在2018年被正式纳入国际疾病分类第11版(ICD-11)，除了经典PTSD的再体验、回避和过度警觉症状外，还包含自我组织紊乱(DSO)的特征，表现为情感调节困难、负面自我认知和人际关系障碍。而DPTSD则在2013年被纳入精神疾病诊断与统计手册第五版(DSM-5)，主要特征是在PTSD基础上伴有显著的人格解体和/或现实解体症状。

尽管有证据表明进食障碍患者普遍有较高的创伤暴露史，但关于CPTSD和DPTSD在进食障碍患者中的流行情况和临床意义，科学界知之甚少。特别是这两种创伤相关障碍在进食障碍患者中的共病模式、与临床症状严重度的关系以及对治疗效果的影响，都是未解的临床难题。填补这一知识空白对于开发更有针对性的治疗策略至关重要。

为回答这些问题，Brewerton及其团队在《Journal of Eating Disorders》上发表了他们的最新研究成果。研究团队招募了635名在SunCloud Health项目接受住院、日间医院或强化门诊治疗的患者，其中包括231名符合DSM-5进食障碍诊断标准的患者和404名非进食障碍的精神疾病患者作为对照。所有参与者在入院72小时内完成了一系列标准化评估工具，包括进食障碍检查问卷(EDE-Q)、生活事件清单(LEC-5)、PTSD检查表(PCL-5)、国际创伤问卷(ITQ)、PTSD解离亚型量表(DSPS)等。研究人员采用多变量协方差分析，控制年龄、入院BMI、性别、种族、性取向和护理水平等混杂因素后，比较了两组患者在创伤暴露、精神疾病诊断和症状严重度等方面的差异。

关键技术方法包括使用半结构化访谈进行DSM-5轴I障碍诊断，并通过一系列自评量表(EDE-Q、LEC-5、PCL-5、ITQ、DSPS、AUDIT、DAST-10、PHQ-9、STAI、WHOQOL-BREF)系统评估临床症状。数据分析采用多变量协方差分析和卡方检验，并对缺失数据使用完全条件指定方法进行多重插补。

研究结果

进食障碍患者中CPTSD和DPTSD的患病率显著更高

数据分析显示，进食障碍患者中CPTSD和DPTSD的患病率显著高于非进食障碍的精神疾病患者。具体而言，进食障碍患者中 provisional DSM-5 PTSD的患病率为68%，DPTSD为50%，ICD-11 PTSD为37%，CPTSD为33%。相比之下，非进食障碍组中这些障碍的患病率分别为48%、27%、25%和19%。所有差异均达到统计学显著性水平(p≤0.01)，且效应值从中等到大型不等。这一结果证实了研究的主要假设，即进食障碍患者中创伤相关障碍，特别是更为复杂的CPTSD和DPTSD形式，比以往认识更为普遍。

共病CPTSD或DPTSD的进食障碍患者临床症状更严重

在进食障碍患者亚组分析中，研究人员发现共病CPTSD或DPTSD的患者表现出更高的临床症状严重度。与未共病这些创伤相关障碍的进食障碍患者相比，共病组在进食障碍症状(EDE-Q全球分数)、重度抑郁(PHQ-9)、物质使用(DAST-10)、状态和特质焦虑(STAI-S和STAI-T)等测量指标上得分显著更高，而在生活质量(WHOQOL-BREF)的各项指标上得分显著更低。值得注意的是，这些差异不仅具有统计学意义，而且效应值(np²)大多达到中等(≥0.06)或大型(≥0.14)程度，表明差异具有临床重要性。

CPTSD与DPTSD在进食障碍患者中存在显著重叠

研究发现CPTSD和DPTSD在进食障碍患者中存在显著重叠。具体而言，67%的共病CPTSD的进食障碍患者同时符合DPTSD的诊断标准，而51%的共病DPTSD的患者也符合CPTSD的标准。在整个进食障碍样本中，25%的患者同时满足CPTSD和DPTSD的诊断标准，而39%的患者两者皆无。这种高度重叠表明，尽管CPTSD和DPTSD在诊断概念上有所区别，但在临床实践中，它们常常共同出现，提示创伤相关精神病理的复杂性。

讨论与结论

本研究首次系统评估了CPTSD和DPTSD在进食障碍患者中的流行情况、临床特征及其重叠程度。结果明确显示，进食障碍患者中CPTSD和DPTSD的患病率显著高于其他精神疾病患者，且共病这些创伤相关障碍的进食障碍患者表现出更为严重的临床症状和更差的生活质量。

这些发现具有重要的临床意义。首先，它们强调了在进食障碍评估和治疗中系统筛查创伤相关症状的必要性。临床医生不应满足于传统的PTSD诊断，而应使用如ITQ和DSPS等专门工具评估CPTSD和DPTSD。其次，研究结果指出，对于共病CPTSD或DPTSD的进食障碍患者，可能需要调整标准治疗方案。已有证据表明，具有显著解离症状或复杂创伤史的患者可能对标准创伤聚焦疗法反应不佳，甚至可能因过早暴露而症状恶化。因此，阶段式治疗或模块化方法可能更为适宜，如先稳定症状、增强情绪调节能力，再逐步处理创伤记忆。

本研究的局限性包括样本相对同质(主要来自一个治疗系统)、性别分布不均(女性居多)以及进食障碍亚型分布不均衡(其他特定喂食或进食障碍OSFED和暴食症BED居多，神经性厌食AN和神经性贪食BN较少)。此外，研究中进食障碍患者的高物质使用障碍共病率(71%)可能影响了结果，未来需要在不同临床环境中验证这些发现。

总之，这项研究为理解进食障碍与创伤相关障碍的复杂关系提供了重要见解。它强调了对进食障碍患者进行全面创伤评估的重要性，并指出针对共病CPTSD或DPTSD的进食障碍患者，需要开发整合的、创伤知情的治疗方法。随着对这些复杂共病关系的理解不断深入，临床医生将能更好地满足这一脆弱患者群体的需求，改善其治疗结局和生活质量。