医保支付方视角下医院服务向全科医疗转移的障碍与促进因素：一项荷兰质性研究

《BMC Health Services Research》：Shifting care from hospitals to general practice from the health insurers’ perspective: an interview study

　　为解决医院服务向全科医疗转移的政策实施难题，研究人员开展了主题为“从医保机构视角探讨医院服务向全科医疗转移”的访谈研究。研究发现，长期合同、全科医疗强组织性和医院长等待时间促进转移，而《竞争法》下合作不确定性、风险均衡模型补偿不足、复杂计费代码、刚性国家预算框架和医院强议价能力阻碍转移。该研究为政策制定者优化医保支付机制提供了关键依据。

　　

在西方国家的医疗政策中，将医疗服务从昂贵医院转向更经济全科医疗的“服务转移”策略日益受到重视。政策理论认为，初级保健能以更低成本、在更贴近家庭环境中提供同等质量服务。尽管该政策被长期倡导，其实施过程却异常复杂。结构性因素如错位经济激励、医患行为阻力以及传统路径依赖严重阻碍进展。在荷兰多元支付体系下，医保机构被授权作为医疗服务的“精明的购买者”，其观念与策略对理解服务转移实际可行性至关重要。

荷兰医疗体系由私人提供者主导，医保机构与医疗服务提供者签订合同。全科医生通过按人头付费和按服务收费混合模式获得报酬，并充当专科医疗“看门人”。患者需经全科医生转诊才能接受专科服务。专科医疗通过诊断治疗组合进行支付，其价格大多可由医保机构与医院自由协商。这种独特体系使医保机构在服务转移过程中扮演核心角色，但其具体考量因素尚未被系统研究。

为填补这一知识空白，研究团队开展了一项深度访谈研究，旨在从医保机构采购人员视角，剖析医院服务向全科医疗转移的障碍与促进因素。该研究发表于《BMC Health Services Research》期刊，首次系统揭示了医保支付方在服务转移过程中的关键作用。

研究方法上，团队采用半结构化小组访谈法，对7家荷兰医保机构的15名医疗采购人员进行访谈，覆盖76.5%市场份额。通过主题分析法，识别出影响服务转移的多个关键维度。所有访谈录音转录后经参与者审核，确保数据准确性。

研究结果揭示了五大主题的影响因素：

（Mis）alignment of stakeholders on substitution（利益相关者对服务转移的共识度）

医疗采购人员指出，专科医生与全科医生对何时适合转移服务存在分歧。相互理解何时转移适当被视为关键促进因素。强有力的区域合作与各方超越组织自我利益、以区域整体医疗为目标被强调为成功要素。

Financial incentives（经济激励）

长期合同通过确保结构性收入促进转移，但部分采购人员对将创新项目纳入全科医疗第一段结构性支付持保留态度，担心失去谈判筹码。风险均衡模型被部分参与者视为障碍，因患者从二级转向一级护理可能降低医保机构平均补偿。医院为维持财务活力而抵制转移的需求与医保机构角色产生矛盾。

Organization of care（医疗服务组织）

医院因人员短缺而选择性治疗患者，客观上促进转移，但管理层级复杂性和强势议价能力形成阻碍。全科医疗组织分散、议价能力弱、缺乏紧迫感被视为主要障碍。区域差异显著，组织良好的全科医疗集团能有效提升谈判地位。

National policy（国家政策）

国家预算框架刚性被多数采购人员认为不激励转移，因其未随服务转移而调整。尽管全科医疗存在预算结余，但区域不均与人员短缺限制资金使用。计费代码申请流程复杂抑制创新倡议落地。

Collaboration versus competition（合作与竞争）

医保机构对《竞争法》下允许合作范围不明确感到困惑，导致缺乏协作与双重资助风险。参与者呼吁建立明确合作框架，界定允许合作领域。

讨论部分强调，需积极识别并解决医保采购人员感知障碍，即使这些障碍与法规实际执行存在差异。Thomas定理“如果人们将情境定义为真实，那么这些情境就会产生真实后果”在此适用。研究建议荷兰医疗保健研究所促进医患对转移适当性共识，荷兰医疗管理局简化计费代码流程，卫生部澄清风险均衡影响。研究确认了长期合同在促进专用资产投资中的经济价值，以及议价能力不均衡对转移协议达成的关键影响。

该研究首创性探索了荷兰医保机构对服务转移视角，为优化合同与支付机制提供实证依据。未来研究可纳入医疗服务提供者与政策制定者视角，深入分析医保机构采购部门组织设计如何影响转移实施。政府机构在促进服务转移中的角色、职责与工具协调亦是重要研究方向。