心脏手术后48个月长期轻度及重度神经认知障碍的评估

《INTERNATIONAL JOURNAL OF GERIATRIC PSYCHIATRY》：Assessment of Long-Term Mild and Major Neurocognitive Disorders 48 Months After Cardiac Surgery

　　心脏术后神经认知障碍的长期影响研究，采用离体泵与体外循环分组，应用DSM-5标准评估48个月后轻度神经认知障碍发生率40.8%和39.3%，重度7.1%于体外循环组。临床因素（吸烟、糖尿病等）及手术因素（体外循环、EuroSCORE）影响认知结局，需加强术后认知评估与干预。

　　在现代社会，随着人口老龄化的加剧，术后神经认知障碍（Postoperative Neurocognitive Disorders, PONCD）正逐渐成为一种影响个人健康和公共医疗资源的重要问题。PONCD是指在手术后出现的认知功能下降，通常与术前基线水平相比，其表现为注意力、执行功能、记忆、语言流畅性及空间感知等方面的损害。这种认知障碍不仅影响患者的生活质量，还可能增加其发展为痴呆的风险，甚至对长期生存产生负面影响。特别是在心脏手术后，PONCD的出现频率较高，且其表现形式复杂，给临床评估和管理带来了挑战。

心脏手术是一种常见的外科手术，主要针对冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease, CAD）和心脏瓣膜病变等病症。心脏手术分为两种主要类型：一种是不使用体外循环（off-pump surgery），另一种是使用体外循环（on-pump surgery）。尽管两种手术方式在技术上存在差异，但它们对患者术后认知功能的影响并不完全相同。研究发现，术后48个月，无论是off-pump还是on-pump手术患者，都有超过40%的人群出现了轻度神经认知障碍（Mild Neurocognitive Disorder, MlNCD），其中on-pump手术患者中还有一部分发展为中度神经认知障碍（Major Neurocognitive Disorder, MjNCD）。这一结果表明，心脏手术，特别是on-pump手术，对患者长期认知功能的影响更为显著。

本研究采用前瞻性、顺序研究设计，对70名接受心脏手术的患者进行了为期48个月的随访。研究对象包括36名接受off-pump手术的患者和34名接受on-pump手术的患者。通过使用标准化的神经心理评估工具，如Neuronorma测试电池，以及日常活动能力评估工具，如Barthel指数和Bayer-Activities of Daily Living Scale（B-ADL），研究人员能够系统地评估患者的认知功能和生活自理能力。这些测试工具针对不同年龄和教育水平的患者进行了标准化调整，以确保评估结果的准确性和可比性。

在评估过程中，研究人员发现，尽管两种手术方式在术前基线水平上差异不大，但术后48个月，off-pump和on-pump手术患者的认知功能均出现了显著下降，其中on-pump手术患者的下降更为明显。此外，on-pump手术患者的日常生活能力也出现了更大的退化。这一现象表明，心脏手术，尤其是on-pump手术，可能会对患者的长期认知功能和生活能力造成影响。值得注意的是，这种影响在不同患者群体中表现出差异性，部分患者可能因术前存在的某些风险因素而更容易出现认知障碍。

研究进一步分析了与术后认知障碍相关的风险因素。对于轻度神经认知障碍，术前的某些临床因素被识别为独立的危险因素，包括吸烟史、糖尿病、外周动脉疾病、高血压、多支血管病变、加拿大心血管协会（CCS）心绞痛分级以及术后1个月出现的PONCD。而对于中度神经认知障碍，除了上述临床因素外，手术相关的因素也被发现具有显著关联，如术中血氧饱和度、血氧分压、是否使用体外循环以及EuroSCORE评分。这些发现表明，PONCD的发生不仅与患者的个体特征有关，还可能受到手术方式和术中管理的显著影响。

在讨论部分，研究人员指出，尽管PONCD的发病率在心脏手术后较为常见，但其具体机制和影响因素仍然存在一定的不确定性。研究发现，术前已有的心血管疾病和基础认知水平可能是导致术后认知障碍的主要原因，而手术本身可能是一个重要的触发因素。此外，术中血流动力学的改变，如低氧血症和高碳酸血症，可能对术后认知功能产生不利影响。因此，识别和评估这些风险因素对于改善术后患者的认知状况和预防痴呆具有重要意义。

研究还强调了术前和术后认知评估的重要性。对于高风险患者，早期识别和干预可能有助于减少认知功能的进一步恶化。此外，术后认知功能的持续监测对于提供个性化的护理方案和预防措施至关重要。尽管目前临床上对PONCD的评估尚未成为常规操作，但一些研究建议在术前和术后进行简化的认知评估，以帮助医生识别那些可能需要进一步神经心理干预的患者。

研究的局限性在于样本量较小，且数据为观察性研究，可能受到未测量的混杂因素影响。此外，由于神经影像学检查未纳入研究设计，无法进一步探讨PONCD的潜在病理机制。尽管如此，本研究为心脏手术后的认知障碍提供了新的视角，并为未来的临床研究和干预策略提供了基础。

综上所述，心脏手术后，无论是off-pump还是on-pump方式，患者都可能出现术后神经认知障碍。其中，on-pump手术患者的认知障碍更为严重，且更可能发展为中度神经认知障碍。研究结果表明，识别这些风险因素对于改善术后患者的认知状况和生活质量至关重要。未来的研究应进一步探讨这些风险因素的具体作用机制，并探索有效的干预措施，以减少心脏手术后认知功能的下降。同时，建立标准化的术后认知评估体系，将有助于提高临床对PONCD的识别和管理能力，从而更好地服务于患者群体。