尼日利亚案例研究：自付医疗支出对非传染性疾病家庭的挤出效应及其对撒哈拉以南非洲的启示

《International Health》：Crowding-out effect of out-of-pocket expenditure on non-communicable diseases in sub-Saharan Africa: a Nigerian case study

　　本刊推荐：为应对尼日利亚及撒哈拉以南非洲地区非传染性疾病负担加重导致的家庭自付医疗支出挤压非医疗消费的严峻问题，研究人员开展了此项主题研究。他们利用2018/2019年尼日利亚生活水平调查数据，采用广义矩估计和二次近似理想需求系统模型进行分析。结果揭示，尽管NCD相关OOP支出仅占家庭预算不足2%，却显著挤出了健康食品和能源等必需消费，且对低收入家庭影响尤甚。此发现强调了推行全民健康覆盖和针对性干预以减轻OOP负担、改善健康公平的紧迫性。

　　

在全球范围内，自付医疗支出的不断增加，正威胁着到203年实现健康相关可持续发展目标。世界卫生组织数据显示，将家庭预算的10%以上用于自付医疗支出的人口比例自可持续发展目标启动以来持续恶化，从2015年的12.7%升至2019年的13.5%，约涉及10亿人。自付医疗支出是导致贫困的一个先兆，2019年它使全球约4.4%的人口陷入极端贫困。在撒哈拉以南非洲地区，这一问题尤为突出，自付支出占卫生总费用的比例约为36%，远高于15-20%的全球临界点。而尼日利亚，作为该地区的代表性国家，其自付支出占比在2019年超过了70%，到2021年更是高达76.2%，远高于非洲平均水平和世界平均水平。这种高自付支出源于卫生筹资系统普遍不平等、缺乏预付机制和社会保护不足。与此同时，尼日利亚政府卫生支出占国内生产总值的比例自2015年以来一直低得可怜，徘徊在0.51%至0.59%之间，并且超过90%的私人卫生支出是自付形式。

当家庭需要通过自付支出来获取医疗服务时，他们可能不得不牺牲必需的家庭消费支出。这种自付医疗支出对家庭非医疗消费的置换程度，被称为“挤出效应”。随着非传染性疾病相关的自付支出日益增高，贫困家庭也被迫减少这些必需消费。尼日利亚是SSA地区NCDs带来高经济负担的典型代表，导致了灾难性卫生支出和贫困化，进而造成家庭生活水平和食品保障状况恶化，使其陷入贫困循环。由于所有财务风险保护措施的核心在于家庭保护非医疗消费免受自付医疗支出影响的能力，因此，挤出效应理应被纳入财务风险保护的衡量指标。然而，在SSA地区，关于自付医疗支出，特别是NCDs相关支出的挤出效应研究非常缺乏。

在此背景下，发表在《International Health》上的这项研究，以尼日利亚为案例，深入探讨了NCDs自付支出对家庭消费的挤出效应，旨在填补这一重要的研究空白。尼日利亚因其人口众多、自付卫生支出高、政府卫生投入低（仅占预算的3-5%，远低于阿布贾宣言15%的基准）以及NCDs患病率上升加剧了通过灾难性卫生支出致贫的风险，而被选为研究对象。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项基于全国代表性数据的严谨分析。本研究利用2018/2019年尼日利亚生活水平调查的数据，该调查由尼日利亚国家统计局开展，采用分层多阶段随机抽样方法，覆盖了22200户家庭。研究采用了来自消费理论的条件恩格尔曲线模型，具体基于Banks等人于1997年开发的二次近似理想需求系统进行计量经济学分析。为了处理家庭支出决策中可能存在的内生性问题（如同时性和多重共线性），研究采用了工具变量法，并使用广义矩估计法进行估计，以解决误差项的异方差性问题，从而获得更可靠的无偏估计。关键的技术方法包括：使用NLSS的横断面数据；将家庭消费分为13个互斥类别；将OOP健康支出细分为NCD和非NCD支出；应用QUAIDS模型设定条件恩格尔曲线；采用GMM估计量解决内生性和异方差性；并进行了按社会经济地位的分层分析。

分布的家庭特征和支出按社会经济地位

分析显示，户主的平均年龄在各SES组间相似，但女性户主比例、教育水平、居住地（城乡分布）、卫生设施和炉灶类型等社会经济特征存在显著梯度差异。例如，最低SES组中未受过教育的户主比例最高（26.43%），而最高SES组中受过高等教育的户主比例最高（37.36%）。最低SES组中农村居住比例高达82.04%，而最高SES组为39.30%。在消费方面，虽然高SES家庭在大多数项目上的绝对支出更高，但预算份额分配差异明显。食物，特别是主食和蛋白质，是所有家庭最大的预算份额项目。总OOP健康支出占家庭总支出的6.24%，是最大的非食品支出类别，其中NCD支出约占OOP健康支出的21%。高SES家庭的NCD OOP支出预算份额略高。

未调整的家庭项目支出份额差异

初步的t检验显示，在未调整的情况下，食品支出，特别是主食，似乎受到保护（水果/蔬菜和糖/饮料除外）。NCD支出似乎对教育和耐用品有保护作用，同时影响了一些食品项目。

调整后的自付医疗支出挤出效应

经过调整混杂因素后的GMM估计结果揭示了更精确的挤出效应。总OOP健康支出挤出了服装/鞋类支出，同时挤入了耐用品支出。必需物品（如食品、在外就餐、住房、教育、能源）和一些可自由支配项目（如个人服务/娱乐和交通）则受到保护。

非NCD OOP支出挤出了服装/鞋类、水果/蔬菜和油/其他食品类别。

NCD OOP支出的挤出效应更为广泛和显著，它挤出了服装/鞋类、个人服务/娱乐以及所有主要的食品类别和能源支出。然而，住房和教育支出却显示出被保护的趋势。可自由支配项目（交通和耐用品）也受到保护。

一个有趣的发现是，NCD和非NCD OOP支出相互之间存在挤入效应，且NCD支出对非NCD支出的挤入效应更大。

按社会经济地位划分的非传染性疾病自付医疗支出调整后挤出效应

按SES分层分析揭示了效应模式的差异。蛋白质和油/其他食品类别在低SES和高SES家庭中均被挤出，而主食、在外就餐和教育支出仅在中等SES家庭中被挤出。水果/蔬菜和能源支出在低SES家庭中被挤出，而糖/饮料支出在高SES家庭中被挤出。服装/鞋类在低SES和高SES家庭中均被挤出。住房、教育、交通和耐用品在所有SES组中均受到保护。值得注意的是，挤出的程度在最低SES家庭中最大，例如，蛋白质和油/其他食品的挤出效应在最低SES家庭中分别是最高SES家庭的3.4倍和8倍。非NCD OOP支出在所有SES组中均受到保护，且在最低SES组中保护效应最大。

本研究的结果与先前表明高OOP健康支出与食品和非食品消费支出份额减少相关的研究一致。尽管NCD OOP支出在家庭预算中占比很小（<2%），但它对其他消费类别，尤其是对低收入群体，产生了不成比例的负面影响。在资源匮乏、预算本就紧张的环境中，即使是相对较少的OOP健康支出，也可能不成比例地减少在食品、教育和其他基本消费上的支出，加剧食品不安全并延续贫困循环。

研究发现，虽然总OOP支出保护了必需消费，但NCD支出挤出了所有食品类别，非NCD支出则挤出了水果和蔬菜，这对尼日利亚的NCD负担具有重要影响，因为这些食品类别已被证实具有保护作用。这种因NCD支出导致的饮食数量和质量的普遍妥协，对家庭食品安全、健康和经济福祉具有深远的潜在影响。蛋白质、水果和蔬菜的挤出造成了双重负担：它不仅阻碍NCD的预防和管理，还可能 perpetuating 疾病和不断上升的医疗成本及贫困的循环。

能源（影响烹饪燃料 access）的挤出对NCD管理和更广泛的公共卫生政策具有关键意义。烹饪能源获取受限与尼日利亚的食品不安全有关，这可能解释了在低SES家庭中观察到的不健康选项（含糖饮料、在外就餐等）支出受到保护的现象。依赖这些容易获得但不健康且通常昂贵的替代品，可能加剧营养缺乏和慢性健康问题，削弱NCD的长期管理。

中等SES家庭也受到显著影响，经历了主食和教育支出的挤出。对主食的影响威胁到能量和生产力所必需的基本营养，对家庭福祉产生连锁反应。教育支出的置换表明中等收入家庭在资源受限的情况下，仍努力维持昂贵的私立教育 access，这可能对子女发展产生长期影响，使经济差异代际传递。

住房（租金）和交通支出受到保护可能反映了其必要性，特别是对于管理NCDs的个体而言。稳定的住房有助于康复，而交通则使获得医疗服务、药物补充和随访成为可能，这对有效的NCD管理至关重要。耐用品因其购买频率较低，可能被优先于经常性的OOP健康支出。

一个反直觉的发现是，在低SES家庭中，对糖、酒精和含糖饮料、娱乐（包括烟草）和在外就餐的可自由支配支出，相对未受NCDs的OOP支出影响。一种合理的解释是，这些项目可能作为这些家庭的应对机制，在烹饪燃料获取有限时替代更健康或家庭烹饪的选项。另一种解释可能是对这些选择健康后果的认识有限。

观察到的NCD和非NCD OOP支出之间的双向挤出效应（相互挤入）可能表明存在多病共存、互补性的就医行为或医疗服务的利用增加。

综上所述，这项研究强调了增加公共卫生资金投入和在尼日利亚推行针对NCDs和脆弱家庭的全民健康覆盖的紧迫性。应考虑对不健康商品（烟草、酒精、糖）征税等创新筹资机制。研究指出，仅减少OOP支出是不够的；通过健康教育促进健康行为、解决食品不安全问题以及确保获得可负担的清洁烹饪燃料也至关重要。未来的研究应从横断面定量分析转向纵向和混合方法研究。纵向数据将阐明OOP健康支出置换对其他消费影响的因果路径和时间动态。定性方法可以深入了解家庭在消费受限情况下的应对策略和决策过程。这种整合对于制定和评估有效的卫生筹资和社会政策以应对尼日利亚和SSA地区NCD相关的贫困化至关重要。