针对重点人群的全球艾滋病毒预防、治疗和护理干预措施及策略：范围评估研究方案

《PLOS One》：Global HIV prevention, treatment, and care interventions and strategies for key populations: Protocol for a scoping review

　　HIV预防关键人群研究综述与整合框架构建，探讨结构障碍与政策缺口。

　　自1981年艾滋病病毒（HIV）首次被发现以来，这一疾病已成为全球公共卫生领域最具挑战性的议题之一。HIV/AIDS不仅对个人健康构成严重威胁，也对社会、经济和文化层面产生了深远影响。在这一过程中，某些关键群体（key populations）因社会、法律和结构性因素而面临更高的感染风险，成为艾滋病防控中的重点关注对象。这些群体包括性工作者、男男性行为者（MSM）、跨性别者、注射吸毒者（PWID）以及监狱或其他封闭环境中的个体。他们不仅在疫情传播中扮演重要角色，而且是推动有效应对措施的关键合作伙伴。然而，尽管全球在减少新感染和提升治疗效果方面取得了显著进展，关键群体在获取预防、治疗和护理服务方面仍然存在重大差距，这限制了全球HIV防控策略的整体成效。

在HIV/AIDS的全球应对过程中，国际社会已经采取了一系列重要举措。例如，1987年世界卫生组织（WHO）启动了全球艾滋病计划，1996年联合国艾滋病规划署（UNAIDS）成立，2001年全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金（Global Fund）成立。这些组织和倡议在推动HIV防控方面发挥了核心作用，同时与受疫情影响的国家和民间社会共同努力，形成多层次的应对机制。此外，联合国可持续发展目标（SDGs）中的第3项目标，即“确保健康的生活方式，促进所有人的福祉”，明确将结束艾滋病作为公共卫生威胁纳入其中，目标是在2030年前实现这一愿景。近年来，全球在减少HIV新感染和降低艾滋病相关死亡率方面取得了显著成就，例如自1995年以来，新感染人数下降了60%，而艾滋病相关死亡人数则下降了69%。2023年，全球约有86%的HIV感染者知晓自己的感染状态，77%的人能够接受治疗，72%的人实现了病毒载量的抑制。然而，这些成果在关键群体中的实现情况仍显不足，反映出在某些地区和人群中，HIV防控仍面临严峻挑战。

关键群体在HIV传播中占据重要地位，他们的感染率远高于一般人群。2023年数据显示，全球15至49岁成年人群的HIV感染率为0.8%，而在男男性行为者、跨性别者、注射吸毒者和性工作者群体中，这一比例分别达到了3%至9.2%。这一趋势在2022年进一步加剧，当年全球新增感染中，有55%发生在关键群体及其伴侣身上，这一比例自2010年的44%以来显著上升。即便有诸如安全套推广、暴露前预防（PrEP）等预防工具的可用，这些工具在关键群体中的普及率仍然有限，尤其是在低收入和中等收入国家。同样，针对注射吸毒者的减害服务也常常缺失或不足。因此，扩大这些预防工具在高发地区的可及性，是降低新感染率的重要策略。

在治疗方面，关键群体的覆盖率同样显著低于全球平均水平。尽管全球已有3070万估计3990万HIV感染者正在接受抗逆转录病毒治疗（ART），但关键群体中的治疗覆盖率仍存在明显差距。例如，在撒哈拉以南非洲的一些国家，尽管一般人群的ART覆盖率已达到80%，但性工作者和男男性行为者的覆盖率却比一般人群低11%至13%，而跨性别者的覆盖率则低30%。这种差异主要源于结构性不平等、普遍存在的污名化和歧视，以及根深蒂固的社会和法律障碍。一项2023年的调查发现，在42个国家中，近一半的受访者表现出对HIV感染者的歧视态度。这种污名不仅影响了关键群体的健康行为，还加剧了他们在医疗体系中的边缘化地位，导致他们难以获得及时和有效的治疗服务。

法律制度对关键群体的健康状况产生了深远影响。在许多国家，同性恋行为、性交易和药物使用仍然受到法律制裁，使关键群体面临骚扰、逮捕和暴力的风险。这些法律障碍不仅阻碍了个体寻求预防和治疗服务的积极性，还破坏了社区主导的干预措施，进一步强化了污名和歧视现象。例如，在坦桑尼亚，由于相关法律的存在，仅约49%的估计关键群体能够获得健康服务，而法律制裁和污名化则进一步将他们边缘化。此外，针对HIV传播的刑事化法律也会引发恐惧和不信任，从而削弱公共卫生干预的有效性。这些法律和政策环境不仅限制了关键群体获得基本服务的机会，还加深了他们所面临的结构性不平等，使他们成为HIV疫情中最为脆弱的群体之一。

社会不平等、性别暴力和缺乏政治意愿进一步加剧了这些挑战。许多国家政府在资助针对关键群体的全面预防计划方面缺乏政治决心，往往依赖于资金有限的社区组织来填补关键空白。因此，至少有一半的关键群体未能获得预防服务。这种资源分配的不均衡，使得关键群体在面对HIV感染风险时，缺乏必要的支持和干预措施。此外，社会和文化因素也在影响关键群体的健康行为和获取服务的能力。例如，性别角色的固化、对性别多样性的误解以及对某些行为的道德谴责，都会导致关键群体在寻求健康服务时面临额外的障碍。

HIV疫情的未来趋势表明，必须加快有效干预措施的实施。如果当前趋势得不到显著改变，联合国艾滋病规划署（UNAIDS）预计到2050年，全球将有4600万人感染HIV。即使实现雄心勃勃的目标，仍将有近3000万人需要终身护理。由于目前尚无广泛可及的疫苗或治愈方法，全球社会仍需持续应对这一公共卫生挑战。因此，针对关键群体的干预措施必须更加系统化和精准化，以确保所有群体都能公平地获得预防、治疗和护理服务。

鉴于关键群体在HIV疫情中的高风险地位，本研究旨在系统梳理针对他们的有效干预措施和策略，并探讨阻碍其实施的障碍。此次系统综述采用的是乔安娜·布里格斯研究所（JBI）的框架，这一方法特别适用于探索广泛且多样化的证据，包括不同类型的干预措施、研究设计和实施背景。与传统系统综述不同，本研究不以评估干预措施的有效性为主要目标，而是重点在于识别和描述现有干预措施的范围、类型和实施情况，同时探讨其实施过程中遇到的障碍，以及研究和实践中的空白。通过这一方式，研究将为政策制定者、医疗工作者和相关利益方提供有价值的参考，帮助他们设计和实施更具包容性和可持续性的HIV防控措施。

本研究的结构包括定义研究问题、制定搜索策略、明确纳入和排除标准、进行文献筛选、数据提取和分析，以及最终的框架构建。在研究问题方面，我们将聚焦于HIV预防和治疗中针对关键群体的有效干预措施及其实施障碍。在搜索策略方面，研究将采用分阶段的方法，首先在PubMed数据库中进行初步搜索，以确定与HIV预防、治疗和关键群体相关的关键词；然后，将搜索策略扩展至多个数据库，包括Embase、CINAHL、Scopus、PsycINFO和Cochrane Library，同时考虑区域性和灰色文献来源，如非洲期刊在线（AJOL）、拉丁美洲和加勒比健康科学文献（LILACS）以及WHO全球医学索引。最后，将通过手动搜索的方式，补充可能被遗漏的相关研究，包括参考文献、灰色文献和政策文件。

在纳入和排除标准方面，研究将包括所有与关键群体相关的HIV干预措施，包括预防、治疗和护理策略，以及政策和结构性干预。这些干预可能涉及安全套推广、PrEP、针具交换计划、减害措施、健康教育、社区外展活动、抗逆转录病毒治疗（ART）、医疗衔接、保留策略、心理健康服务和同伴支持计划。此外，政策和结构性干预，如关键群体活动的去罪化、减少污名、医疗人员培训和确保医疗公平性，也将被纳入研究范围。排除标准包括与HIV预防、治疗或护理无关的干预措施，以及其他疾病或条件的研究，即使这些研究涉及关键群体。此外，仅以英语发表的研究也将被纳入，但这一标准可能引入语言偏倚，因为其他语言中的研究可能未能被充分覆盖。

在文献筛选过程中，所有通过电子数据库检索到的研究将被导入EndNote以去除重复项。随后，研究将分为两个阶段进行筛选：第一阶段由两名研究者独立评估标题和摘要，排除不符合纳入标准的研究；第二阶段则对剩余研究的全文进行详细评估，以进一步筛选出符合要求的文献。整个筛选过程将被系统记录，并通过PRISMA流程图（图1）进行可视化，以确保研究的透明性和可重复性。

数据提取将采用标准化的方法，两名独立研究者将使用预设的Microsoft Excel表格（附录S3）提取关键信息，包括研究的基本信息（作者、发表年份、期刊）、研究特征（研究目标、地理和文化背景、研究设计、样本特征）、干预措施的类型和目标群体，以及研究结果和影响因素。提取工具将在数据收集过程中不断优化，以确保所有关键信息都被准确捕捉。数据提取还将考虑社会、结构和个体层面的障碍，以及促进干预实施的有利因素，包括政策和结构性措施，如去污名化、去罪化或医疗体系改革。

数据分析和综合将采用定量和定性相结合的方法。定量数据将通过描述性统计进行总结，以展示不同研究中的趋势和模式，包括感染率、干预覆盖率和干预效果的指标。定性数据则将通过系统内容分析进行处理，以识别和归纳阻碍干预实施的结构性、社会和个体层面的因素。通过将定量结果与定性主题相结合，研究将揭示干预措施的分布和效果，以及这些效果背后的社会和文化因素。最终，研究将构建一个综合框架，将定量和定性证据结合起来，以展示它们对干预成功的影响，并据此提出可行的策略，如针对性政策、改善资源分配、减少污名和社区主导的干预措施。

在伦理方面，由于本研究仅依赖于已发表的数据，因此无需获得正式的伦理批准。然而，研究过程中仍需对数据的来源和使用保持高度的责任感，确保对关键群体的尊重和保护。此外，研究将关注如何在不同文化和社会背景下，确保关键群体的声音被充分听取和代表。

本研究的时间表安排如下：2025年6月开始进行文献搜索，2026年4月完成初稿，2026年6月提交至同行评审的开放获取期刊。研究的局限性包括不评估所纳入研究的方法学质量，这可能影响干预措施的实际应用建议。此外，由于仅纳入英语文献，可能会遗漏一些非英语国家的重要研究成果。同时，结构性污名和法律制裁可能限制某些研究的发表和传播，导致证据基础存在偏差或空白。为应对这些挑战，研究将对数据进行敏感分析，探讨污名和结构性障碍如何影响证据的可用性和表述方式。最后，尽管采用了全面的搜索策略，仍可能存在因数据库索引方式不同或搜索关键词有限而导致的文献遗漏。这些因素可能影响研究结果的广泛性和深度，因此在解读结果时将予以充分考虑。

本研究的讨论和结论部分强调，尽管全球在HIV防控方面取得了显著进展，但关键群体仍处于服务不足的境地，面临严重的污名化、歧视和政策障碍。因此，本研究将通过系统梳理现有干预措施，识别其实施中的障碍，并指出研究和实践中的空白，为未来政策和干预措施提供科学依据。研究的成果将有助于构建一个更加包容和有效的全球HIV防控框架，确保所有群体都能公平地获得预防、治疗和护理服务。此外，研究结果将通过多种渠道进行传播，包括在开放获取的同行评审期刊上发表、在国际和区域艾滋病、公共卫生和政策会议中展示、向政府机构、非政府组织和社区组织发布政策简报和报告，并通过社交媒体、网络研讨会和博客等平台与更广泛的受众进行交流，以促进对研究结果的理解和应用。最终，本研究将为实现2030年结束艾滋病作为公共卫生威胁的目标提供支持，确保没有任何群体被忽视。