加纳的预先医疗指示：对三份加纳政策文件的内容分析及其对痴呆症护理的影响

《Medical Humanities》：Advance directives in Ghana: a content analysis of three Ghanaian policy documents and their implications for dementia care

　　本研究对加纳《老年国家政策2010》《公共卫生法案2012》和《国家心理健康法案2012》进行内容分析，发现均未包含预先指令相关条款。通过文献回顾指出当前痴呆症患者自主权被专家和家庭随意干预，建议优先将预先指令纳入《患者宪章》并扩展至其他政策，同时需考虑家庭参与和医疗伦理问题。

　　在当今全球医疗体系日益复杂化的背景下，患者自主权的保障成为医疗伦理领域的重要议题。尤其是在面对严重疾病或认知障碍时，患者可能无法表达自己的医疗意愿，因此需要通过一种预先设定的机制来确保其在丧失决策能力后仍能按照个人意愿接受治疗。这种机制被称为“预先医疗指示”（Advance Directives），它不仅体现了对个体权利的尊重，也为医疗实践提供了明确的指导。然而，在许多国家，包括加纳，预先医疗指示的制度化和政策支持仍显不足，导致患者在医疗决策过程中缺乏应有的控制权。本文通过对加纳三项关键政策文件的分析，探讨了预先医疗指示在这些政策中的体现情况，并针对当前存在的问题提出了改进建议。

### 预先医疗指示的定义与意义

预先医疗指示是指患者在健康状态下书面表达其对未来的医疗决策的意愿，以便在患者因疾病或意外而无法自主决策时，这些意愿能够被医疗人员尊重并执行。这种机制不仅有助于保护患者的自主权，还能减少家庭成员或医疗专家在患者无法表达意愿时可能产生的主观判断偏差。对于患有认知障碍或精神疾病的人群而言，预先医疗指示尤为重要，因为他们在病情恶化时可能失去判断力和表达能力。因此，预先医疗指示可以被视为一种预防性措施，确保患者在无法参与决策时仍能按照自己的意愿接受治疗。

预先医疗指示通常分为两种形式：**生前遗嘱**（Living Wills）和**医疗代理权**（Durable Power of Attorney for Healthcare, DPA）。生前遗嘱允许患者明确表达自己在特定医疗情境下的偏好，例如是否接受人工呼吸机、心脏复苏等治疗。医疗代理权则授权一个信任的代理人代表患者做出医疗决策，这在患者无法表达意愿时尤为重要。通过这两种形式，预先医疗指示为患者提供了在医疗决策中保持控制权的可能性。

### 预先医疗指示在加纳的现状

尽管预先医疗指示在全球范围内越来越受到重视，但在加纳，这些概念尚未被广泛纳入政策体系。本文通过对加纳的三项主要政策文件——《国家老龄化政策》（2010年）、《公共卫生法》（2012年）和《加纳精神卫生法》（2012年）——的分析，发现这些文件中并未提及预先医疗指示的相关内容。此外，这些政策文件所引用的其他文章和报告也未涉及预先医疗指示的细节。

然而，值得注意的是，《精神卫生法》中确实提到了一些与伦理相关的概念，例如知情同意和自愿治疗。这些内容虽然不直接涉及预先医疗指示，但为未来的政策发展提供了基础。例如，第29条提到，医疗委员会在进行侵入性或不可逆性医疗程序时，必须确保患者获得知情同意。这一条文在某种程度上可以与预先医疗指示的理念相呼应，即尊重患者的意愿和选择。

同样，《公共卫生法》虽然没有专门针对精神疾病或痴呆症的政策，但其中包含了一份名为《患者宪章》（Patient’s Charter）的文件，该文件强调了患者在医疗过程中的权利。这为将预先医疗指示纳入政策体系提供了潜在的切入点。例如，患者宪章中提到的“患者有权选择适合自己的医疗服务”这一条文，可以被进一步扩展，以涵盖预先医疗指示的内容。

### 痴呆症与预先医疗指示的关系

痴呆症是一种影响老年人认知功能的疾病，其特征包括记忆力减退、思维能力下降以及行为和情绪的改变。随着全球老龄化趋势的加剧，痴呆症的患病人数也在迅速增长。据世界卫生组织统计，全球约有5500万痴呆症患者，其中超过60%生活在低收入和中等收入国家，这其中包括加纳。在加纳，痴呆症的患病率在70岁及以上人群中约为5%，而这一比例预计将在2050年上升至12%。这一趋势表明，痴呆症已成为加纳面临的一个重要公共卫生问题。

在痴呆症患者身上，预先医疗指示尤为重要。由于痴呆症会逐渐削弱患者的认知能力，他们可能在疾病晚期无法表达自己的医疗意愿。因此，预先医疗指示可以作为一种保障机制，确保患者在疾病发展的不同阶段仍能按照自己的意愿接受治疗。此外，预先医疗指示还可以帮助减少不必要的医疗干预，从而降低医疗成本。然而，目前加纳的政策文件中并未对这一问题做出明确规定，导致医疗实践中对患者意愿的尊重程度不足。

### 加纳政策文件的分析

通过对《国家老龄化政策》、《公共卫生法》和《精神卫生法》的分析，研究发现这些文件虽然关注了老年人的健康和福祉，但在预先医疗指示方面的内容却非常有限。《国家老龄化政策》虽然提到了精神健康问题，并强调了制定相关政策的重要性，但并未具体提及预先医疗指示。该文件的第3.5.6节提到，老年人群体中精神健康问题日益增多，这些问题可能成为残疾的重要来源，因此需要加以关注。然而，这些内容并未涉及如何通过预先医疗指示来保护患者的自主权。

《公共卫生法》虽然包含了一项名为《患者宪章》的文件，但该文件主要关注的是患者的基本权利，如获得高质量的医疗服务、自主选择治疗方案等。这些内容与预先医疗指示的理念有一定关联，但并未明确提到预先医疗指示的具体实施方式。此外，《公共卫生法》引用的其他文件，如《世界卫生组织国际卫生条例》（2005年），也未涉及预先医疗指示的内容。

《精神卫生法》虽然未明确提到预先医疗指示，但其第29条和第40条提到了知情同意和自愿治疗，这些内容可以作为未来制定相关政策的参考。例如，第40条提到，精神疾病患者在被收治前应获得自愿同意，这与预先医疗指示中患者自主决策的理念相符。然而，这些条款并未扩展到包括预先医疗指示的内容，因此在实际医疗实践中，患者的权利可能未得到充分保障。

### 痴呆症患者医疗决策中的挑战

在加纳，痴呆症患者的医疗决策常常面临诸多挑战。首先，由于缺乏明确的政策支持，医疗人员在处理痴呆症患者时可能更多依赖个人经验或主观判断，而非患者的意愿。其次，家庭成员在痴呆症患者的医疗决策中扮演了重要角色，但在某些情况下，这些家庭成员可能并不完全了解患者的医疗需求或意愿，从而导致决策偏差。此外，文化因素也在一定程度上影响了预先医疗指示的接受度。在加纳，家庭被视为重要的社会单位，许多家庭成员倾向于在患者无法表达意愿时做出决策，这可能导致患者意愿被忽视。

然而，这些挑战并非不可克服。研究指出，尽管家庭成员在医疗决策中发挥重要作用，但并非所有家庭成员都适合担任代理决策者。因此，制定预先医疗指示政策时，应明确指定哪些家庭成员可以被授权代表患者做出决策，同时确保这些决策符合患者的意愿。此外，医疗人员的专业知识和伦理意识也是关键因素。虽然目前加纳的医疗人员对预先医疗指示有一定的了解，但需要进一步加强培训，以确保他们在实际操作中能够尊重和执行患者的意愿。

### 政策建议与未来展望

为了改善加纳在痴呆症患者医疗决策中的现状，本文提出了一些政策建议。首先，应将预先医疗指示纳入现有的政策文件中，尤其是《患者宪章》。由于《患者宪章》已经在《公共卫生法》中被引用，将其作为实施预先医疗指示的起点具有现实意义。此外，研究还建议在制定相关政策时，应邀请信任的家庭成员和医疗专业人士共同参与，以确保预先医疗指示的制定和执行符合患者的意愿。

其次，应加强公众对预先医疗指示的认知。目前，加纳的公众对预先医疗指示的了解有限，许多患者是在与医疗人员接触后才首次了解到这一概念。因此，有必要通过教育和宣传提高公众对预先医疗指示的认识，使其成为医疗实践中的重要组成部分。此外，还应开展相关研究，了解患者对预先医疗指示的态度和接受度，以便为政策制定提供科学依据。

最后，应推动相关政策的立法进程。目前，加纳尚未出台专门针对预先医疗指示的法律，这使得患者在医疗决策中的自主权难以得到保障。因此，制定一部专门的法律，明确预先医疗指示的定义、实施方式以及法律责任，将有助于规范医疗实践，保护患者的合法权益。

### 结论

总体而言，加纳在预先医疗指示方面的政策支持仍显不足，这可能对痴呆症患者的医疗决策产生负面影响。然而，通过修订现有的政策文件，并将其与预先医疗指示的理念相结合，加纳有望在未来改善这一状况。本文建议首先将预先医疗指示纳入《患者宪章》，并邀请家庭成员和医疗专业人士共同参与制定。此外，还应加强公众教育，提高对预先医疗指示的认知和接受度。只有在政策、法律和公众意识三方面共同努力，才能真正实现患者在医疗决策中的自主权，确保他们在失去决策能力后仍能按照自己的意愿接受治疗。