心脏康复中的种族与性别不平等：英国医疗专业人士视角的德尔菲研究

《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Race and Sex Inequalities in Cardiac Rehabilitation: Perspectives from UK Healthcare Professionals – A Delphi Study

　　本刊推荐：为解决心脏康复（CR）参与率低且女性和少数族裔群体代表性不足的问题，研究人员开展了关于英国医疗专业人士（HCPs）对III期CR转诊和参与影响因素看法的德尔菲研究。研究达成了53项共识声明，指出转诊实践存在显著差异，归因于HCP知识鸿沟、转诊路径不统一及流程缺乏包容性。研究意义在于提出了针对性教育、简化直接转诊路径等循证建议，以促进CR服务的公平可及。

　　

在心血管疾病防治领域，心脏康复（Cardiac Rehabilitation, CR）作为冠心病（Coronary Heart Disease, CHD）关键的二级预防项目，其重要性已得到广泛认可。它能有效改善心血管健康、降低未来心脏事件风险并提升生活质量。然而，现实情况却不容乐观。在英国，尽管每年有大量患者符合CR参与条件，但实际参与率仅约50%，且参与人群的结构严重失衡——绝大多数参与者为白人男性和女性。具体数据显示，白人男性占70.6%，而亚裔孟加拉族裔和加勒比黑人族裔的参与率低至0.6%，非洲黑人、华人和混合族裔的参与率更是低至0.3%、0.1%和0.1%。这种女性和少数族裔群体在CR中的代表性严重不足构成了显著的健康不平等现象，尤其令人担忧的是，这些群体往往在更年轻的年龄就经历更高的多病共存率，并常伴有社会经济劣势。尽管疫情期间虚拟和混合CR模式的引入旨在提升可及性，但近期的数据表明，在性别、族裔、城乡状态及社会经济剥夺方面的参与差异依然持续存在，黑人群体开始并完成CR的可能性最低。

影响CR转诊和参与的因素是多方面的，涉及医疗专业人士（Healthcare Professionals, HCPs）、患者和系统性的障碍。HCPs在转诊过程中扮演着关键角色，但不一致的实践和对CR项目缺乏了解可能阻碍适当的转诊，尤其是对代表性不足的群体。患者则面临对CR益处了解有限、对交通的担忧、个人义务、健康误解以及难以 navigate 医疗系统等挑战。此外，系统性议题，如CR项目资金不足以及各地区服务可用性的差异，进一步加剧了获取的复杂性。然而，缺乏关于族裔和文化特异性障碍的实证证据，使得指南难以推荐有效的服务适应性调整。尽管对CR参与障碍的理解在不断加深，但关于HCPs对不同人口群体转诊差异的看法，尤其是在英国语境下的研究仍然匮乏。理解HCPs对这些差异的看法，对于确定促进公平获取CR服务的循证建议至关重要。

因此，发表在《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》上的这项研究，旨在探索英国HCPs对CR转诊的看法以及他们认为影响女性和少数族裔群体参与和服务利用的因素，其目标是确定可操作的建议和策略以增强可及性和参与度。

为开展此项研究，研究人员采用了在线进行的德尔菲研究方法。德尔菲法是一种通过多轮征询专家意见以在信息有限或缺乏的主题上达成共识的系统方法。本研究进行了三轮调查，首轮采用开放式问题收集HCPs的观点，通过归纳内容分析生成初始陈述；后续两轮则使用李克特量表（5点制）让专家对陈述进行评分，以达成共识（定义为≥70%的同意率）。研究参与者为38名参与CHD患者心脏护理或康复的英国HCPs，包括临床医生、CR专业人士和学者，他们通过滚雪球抽样招募。数据分析主要采用描述性统计（如中位数、四分位距、同意百分比）。

研究结果显示，HCPs提出了108项陈述，最终在III期CR的10个关键方面达成了53项共识。HCPs识别出转诊实践和参与度方面存在显著差异，并将这些差异归因于HCP的知识鸿沟、缺乏简化的转诊路径以及非包容性的转诊流程。他们强调需要在全科医生（General Practitioner, GP）诊所内开展教育倡议，并发展直接转诊路径以改善CR可及性。此外，HCPs强调了教育病房工作人员关于包容性实践和文化敏感性以改善转诊的重要性，特别是对女性和少数族裔群体。

核心组成部分与转诊标准

HCPs就III期CR应包含的核心组成部分达成了高度共识，认为应包括教育、运动、饮食营养、生活方式行为改变、心理社会支持以及后续转介/指引。在转诊标准方面，共识认为应在诊断早期、病情变化时或需要CR特定元素时进行转诊，并建议在出院前（针对急性事件或手术）转诊以减少等待时间。

基于性别的转诊与参与

HCPs认为，非英语为母语的患者（尤其是亚洲女性）因语言障碍和对CR的误解，转诊和参与的可能性较低。为改善基于性别的转诊，共识建议包括对转诊者/医院病房工作人员/临床工作人员进行教育、在GP诊所内开展教育以提高服务意识、创建直接转诊至服务的路径等。为改善参与度，建议提供更好的出院CR信息、消除对CR和运动的误解、提供包括同性别课程在内的多种服务模式等。

基于族裔的转诊与参与

HCPs指出，少数族裔因语言障碍而参与度较低。改善转诊的策略包括对病房工作人员进行包容和文化培训、使用患者倡导者、提供双语教育和材料、与当地社区建立关系等。改善参与的策略则包括提供一对一支持和教育、配备有文化素养的工作人员、提供文化/宗教敏感的服务（如男女分班课程）以及与社区团体合作等。

研究的讨论部分指出，HCPs认识到英国CR项目中转诊和参与存在基于性别和族裔的显著差异，语言障碍是关键问题，尤其影响女性和少数族裔群体，亚洲女性面临“三重脆弱性”（性别、族裔文化考量、语言障碍）。主要转诊障碍在于GP诊所内的知识鸿沟以及医院病房工作人员缺乏对包容性实践和文化能力培训的认识。HCPs呼吁建立促进直接转诊的稳健转诊系统、挑战无根据的假设并与每位患者进行个性化沟通，以及建立与当地社区的关系、雇用有文化知识的员工等措施。

本研究也存在一些局限性。研究结果主要适用于英国语境，但CR交付和参与不足是全球性问题。研究视角仅限于特定的HCPs群体，未来研究应纳入患者、护理人员和政策制定者等更多利益相关者的观点。德尔菲法本质上是基于专家意见达成共识，其建议需要在现实世界中通过进一步研究来验证和支持实施。

综上所述，这项研究强调了HCPs对英国CR项目转诊和参与的看法，特别关注了性别和族裔因素。HCPs强调迫切需要采取举措增强临床医生对CR的知识和意识，并确保CR服务的包容性。该研究提供的循证建议可为旨在提高CR服务质量和可及性的政策和倡议提供信息，并为未来的研究奠定了基础，以确定可以实施重点干预的领域，从而优化CR结果并确保不同患者群体的公平获取。