PrEP启动对新加坡性少数男性抑郁严重程度、HIV相关焦虑、HIV污名和PrEP污名的影响：一项前瞻性队列与纵向混合方法研究

《AIDS and Behavior》：The Role of PrEP Initiation on Depression Severity, HIV-Related Anxiety, HIV Stigma, and PrEP Stigma Among Sexual Minority Men in Singapore: Findings from a Prospective Cohort and Longitudinal Mixed-Methods Study

　　本研究针对新加坡男同性恋、双性恋及其他男男性行为者（GBMSM），探讨了启动HIV暴露前预防（PrEP）对其抑郁严重程度、HIV相关污名及PrEP相关污名的纵向影响。通过为期12个月的混合方法研究，发现PrEP启动可显著减轻抑郁症状、降低HIV及PrEP相关污名，并定性揭示了PrEP在缓解HIV传播焦虑、增强性自信等方面的心理益处。研究强调了PrEP作为生物医学与心理支持双重工具的价值，为新加坡及类似社会文化背景下的HIV综合预防策略提供了重要依据。

　　

在全球范围内，男同性恋、双性恋及其他男男性行为者（GBMSM）始终是受人类免疫缺陷病毒（HIV）影响最为严重的群体之一。根据2024年联合国艾滋病规划署（UNAIDS）的数据，GBMSM感染HIV的风险是其他成年男性的28倍。这种高风险状况是生物、心理、社会和制度因素复杂交织的结果。以往研究已充分证明，性取向隐瞒、内化恐同、HIV相关污名经历以及严重抑郁等因素，都与GBMSM群体中HIV及其他性传播感染（STI）的感染风险增加有关。这些少数族裔压力不仅负面影响预防服务的可及性，还损害心理和性健康，加剧了该群体的脆弱性。

HIV暴露前预防（PrEP）是一种成熟的预防干预措施，旨在降低从事高风险性行为的GBMSM感染HIV的风险。当坚持高依从性服用时，PrEP已被证明能显著降低包括GBMSM和注射吸毒者在内的各类高风险人群的HIV感染风险。然而，PrEP在全球GBMSM中的使用率仍然相对较低，污名、有限的既往HIV检测以及缺乏社会支持仍然是阻碍PrEP推广的重要障碍。在新加坡这样的社会文化背景下，情况尤为复杂。历史上，新加坡刑法第377A条将男性之间的性行为定为犯罪，这阻碍了开放性健康讨论。尽管该条款近期已被废除，但法律和社会排斥的遗留问题仍然影响着GBMSM参与医疗保健的行为。此外，新加坡社会对GBMSM群体普遍存在负面态度，临床环境中对披露性取向的恐惧、公众将PrEP使用者视为滥交的刻板印象，以及抗逆转录病毒药物（ARV）因本地药品许可法规导致成本高昂等问题，共同构成了独特的挑战。值得注意的是，心理健康在此扮演着关键角色，与异性恋男性相比，GBMSM中儿童期创伤、抑郁、焦虑和压力等精神共病的患病率显著更高。

尽管现有文献探讨了与高风险吸毒者PrEP使用意愿相关的因素，但这些研究主要集中于异性恋和注射吸毒人群，其发现对GBMSM的普适性有限。更重要的是，在新加坡，尚未有研究专门探讨GBMSM群体中PrEP启动及其相关的心理健康和社会心理因素。鉴于第377A条的近期废除，PrEP启动及其相关因素对性行为的影响也可能与多年前观察到的有所不同。为了填补这些知识空白，本研究采用了一项纵向并行混合方法设计，旨在探究两个相互关联的目标：（1）检验PrEP启动与抑郁严重程度、HIV相关污名和PrEP相关污名之间的关联；（2）通过深入的定性访谈，探索参与者的生活经历，包括对PrEP相关污名的看法以及启动、坚持或停止使用PrEP的原因。

为了回答上述问题，研究人员在新加坡国立大学医院旗下的Be Prepared（BePrEP）诊所开展了一项前瞻性观察性队列研究。研究采用了混合方法设计，结合了定量调查问卷和定性深度访谈。定量数据在基线、PrEP启动后6个月和12个月时在临床环境中收集，使用了一系列经过验证的量表进行评估，包括患者健康问卷-9（PHQ-9）用于评估抑郁症状，内部化恐同量表（IHNI），HIV污名量表（短版），PrEP预期污名量表，以及HIV风险认知量表。定性数据则通过研究期末对部分参与者进行的深度访谈获取，访谈指南参考了先前关于PrEP使用和障碍的定性研究，主题涵盖HIV/PrEP污名、风险认知和诊所服务体验等。统计分析使用R软件进行，针对计数数据采用了纵向混合效应负二项式模型，针对有序分类数据使用了纵向混合效应序数逻辑回归模型，并遵循意向治疗（ITT）原则处理缺失数据。定性数据分析则采用了Braun和Clarke提出的反思性主题分析法。

样本描述与队列结果

研究共纳入了53名HIV阴性的MSM参与者，中位年龄为31岁。大多数参与者为华裔（75.4%），拥有大学及以上学历（70%），大部分为非伴侣状态（77.4%），且多数未向非LGBT家庭成员披露性取向（66%）。在性行为方面，参与者报告在过去六个月内中位数为5个性伴侣，中位无套口交次数为5次，中位无套肛交次数为1次，群体性行为发生次数中位数为0。共有12名参与者在研究期末完成了深度访谈。

PrEP使用动机

定性分析揭示了参与者启动PrEP的多重动机。首要动机是显著降低感染HIV风险的渴望，以及对性健康进行主动管理以增强性行为期间保护的需求。许多参与者提到，社交网络中的信任问题（无论是否存在）显著影响了他们采用PrEP的意愿。此外，个体经历的HIV相关污名是塑造动机的关键因素，部分参与者将PrEP视为重获心理健康掌控权、对抗负面社会观念的一种手段。参与者表示，PrEP使用极大地增强了他们在性接触中的安全感，使得他们能够在减少对HIV传播焦虑的情况下进行亲密行为。PrEP被视作一种额外的保护层，不仅提高了身体安全，还减轻了对安全套失败或伴侣风险行为的焦虑。

PrEP污名减少与伴随的担忧

定量分析显示，PrEP污名在6个月随访（调整后系数C=-1.36）和12个月随访（调整后系数C=-2.08）时均显著下降，且12个月时的下降幅度更大，表明污名随时间的推移呈渐进式减少。然而，定性发现则呈现了更复杂的图景。参与者表达了对于启动PrEP可能导致“无敌感”，进而引发风险性性行为（如减少安全套使用）的担忧，这种担忧常源于社会将PrEP视为风险行为许可的叙事。尽管定量行为数据并未证实风险补偿行为的存在，但参与者的主观担忧反映了内部化的社会观念。同时，PrEP相关污名依然存在。参与者报告称，尽管污名有所减少，但社区内仍存在抵抗和误解，有些人因使用PrEP而感到被评判或排斥。例如，有参与者回忆早期接触PrEP时内部化的负面信念，将使用者与“超级滥交”联系起来。不过，也有参与者经历了向更开放和好奇态度的转变，特别是在他人有机会直接了解PrEP之后，这表明通过对话进行心理教育有助于重塑观念。

PrEP启动对抑郁严重程度、HIV污名和HIV相关焦虑的影响

定量结果表明，在调整了年龄、种族、教育水平、关系状况和性取向披露情况后，在12个月随访时，抑郁严重程度（调整后系数C=-1.55）、HIV风险认知（调整后系数C=-1.07）和HIV污名（调整后系数C=-2.26）均显示出显著降低。HIV污名在6个月和12个月时均下降，且12个月时下降更明显。定性发现为这些量化变化提供了机制上的解释。参与者描述PrEP带来了“心安”，减轻了他们对HIV暴露的恐惧，使其能够更自由地参与社会和性关系。这种安全感的增强与观察到的抑郁症状减轻相符。许多参与者感到因使用PrEP的决定而变得“ empowered ”（赋权）和受保护，这反映了PrEP的心理益处。

对HIV感染者的去污名化

一个重要的定性发现是，参与者参与PrEP有助于更广泛地将HIV理解为一种可管理的健康状况，从而减少了与HIV阳性相关的污名，特别是在性伴侣之间。许多参与者指出，公开讨论他们的PrEP使用营造了一个更支持性的环境，鼓励他人分享与HIV相关的经历和挑战。例如，有参与者描述了在了解更多关于病毒载量抑制及其在HIV传播中的作用后，他对HIV阳性伴侣的恐惧和回避如何转变为接纳。PrEP提供的保护使其能够安心地与病毒载量检测不到的HIV阳性者发生性关系。这种转变不仅体现了信息的 impact （影响），也反映了当知识与理解减弱恐惧时所发生的情感转变，促进了社区内更具同情心和知情度的性健康文化。

讨论与结论

本研究为理解新加坡GBMSM群体中HIV PrEP启动所涉及的复杂心理社会图景提供了关键见解。研究结果表明，PrEP启动与抑郁、HIV相关污名和PrEP相关污名在12个月内的显著减轻相关。这些发现与全球证据一致，表明PrEP通过减少对HIV传播的脆弱感，对心理健康产生积极影响，进而促进更 robust （稳健）的心理健康结局。在新加坡背景下，尽管法律有所改变，但污名和历史法律约束的持续性使得这些发现尤为重要。PrEP项目可能逐步使性健康讨论在新加坡保守的社会中正常化。

定性见解进一步阐明了这些定量变化背后的机制。参与者将PrEP描述为在性接触中带来心安的工具，这与观察到的抑郁症状随时间显著减轻相符。这种增强的安全感使个体能够在没有HIV传播恐惧的情况下更开放地参与社会和性关系，反映了常与HIV风险相关的情绪负担的转变。PrEP启动似乎还促进了对健康管理的积极主动态度，使参与者能更自由地投入关系和社区互动。这对于正在演变的 socio-legal （社会法律）环境具有重要意义。

然而，尽管有这些积极趋势，污名，尤其是围绕PrEP使用的污名，仍然是一个重大挑战。定量数据显示污名分数随时间下降，但定性叙述揭示许多参与者持续面临来自同伴和潜在性伴侣的评判。这种污名被描述为一种社会障碍，可能削弱披露PrEP使用的意愿。这凸显了需要进行文化上细致的教育干预，以消除PrEP的神秘面纱，将其框定为一种负责任的预防性健康措施，而非风险行为的标志。

此外，关于风险补偿行为的担忧在定性数据中显现，但未在定量结果中得到反映，这强调了主观体验在塑造个人对PrEP使用的态度和依从性行为方面的重要性。解决这些感知 through targeted messaging （通过有针对性的信息传递）可以增强依从性和整体PrEP效力。

研究的优势在于其并行混合方法设计，允许在理解变化背后现实的同时检验随时间的变化。将深度访谈与定量分析相结合，提供了 personal narratives （个人叙述），背景化并解释了在抑郁、HIV污名和PrEP污名方面的量化模式。局限性包括样本来自专科诊所可能限制普适性，自报告数据可能存在社会期望偏差，缺乏焦虑的标准化测量（如GAD-7），观察性设计限制因果推断，以及定性随访中存在 attrition （损耗）。

总之，本研究强调了PrEP的双重作用：既是一种HIV预防的生物医学干预措施，也是一种通过增强使用者能动性、信心和生活质量来提供心理社会支持的干预措施。为了最大化其公共卫生影响，需要针对性的公共卫生策略，包括文化上量身定制的教育运动、基于社区的倡导以及财政补贴，使PrEP成为负责任健康管理的常规部分。未来的研究应探讨社会文化因素对PrEP使用的影响，特别是在第377A条废除等社会变革的背景下，为新加坡及类似地区制定更具包容性的HIV预防策略提供信息。