美国男性乳腺癌死亡率中的种族差异与社会经济决定因素：一项全国性数据库研究

《Breast Cancer Research and Treatment》：Racial and ethnic disparities and socioeconomic determinants of male breast cancer mortality in the United States

　　本研究针对男性乳腺癌（mBC）这一罕见疾病，利用美国国家癌症数据库（NCDB）大数据，揭示了不同种族/族裔群体在死亡率上的显著差异，并深入剖析了社会经济因素的关键作用。研究发现，黑人患者的生存劣势主要归因于社会经济因素，而亚裔/太平洋岛民患者在特定亚型（TNBC）中面临更高风险。研究强调了通过解决社会经济不平等来改善医疗可及性，对于缩小健康差距、提升mBC总体生存率的重要意义。

　　

在乳腺癌的研究与诊疗领域，女性患者占据了绝对的中心位置。然而，有一群特殊的患者——男性乳腺癌（Male Breast Cancer, mBC）患者，却常常因为疾病罕见而被忽视。事实上，mBC并非遥不可及，它约占所有乳腺癌病例的1%，预计在2025年美国将有约2800名新发病例。更令人担忧的是，近年来mBC的发病率呈现上升趋势。与女性乳腺癌相比，男性患者在疾病的各个分期都表现出更低的3年及5年生存率。尤其值得关注的是，初步证据表明，与美国医疗体系中长期存在的健康不平等现象相似，黑人男性乳腺癌患者可能比白人患者面临更差的生存结局，这类似于在女性乳腺癌中观察到的种族差异模式。

由于mBC的罕见性，关于其结局在不同种族/族裔群体以及社会经济层面上的详细数据非常有限。以往的研究多聚焦于白人患者与黑人患者的比较，以及最常见的激素受体阳性（HR-positive）/人表皮生长因子受体2阴性（HER2-negative）分子亚型。对于其他种族/族裔群体（如亚裔、西班牙裔）以及其他分子亚型（如HER2阳性、三阴性乳腺癌TNBC）在真实世界中的生存差异，人们知之甚少。此外，尽管种族与社会经济因素紧密交织，但社会经济因素在多大程度上解释了mBC的种族死亡率差异，尚不清楚。为了填补这些知识空白，由Jincong Q. Freeman和Kent Schechter作为共同第一作者的研究团队，开展了一项大规模回顾性研究，旨在利用美国国家癌症数据库这一全国性的临床肿瘤学登记库，深入探讨mBC总体生存（Overall Survival, OS）中的种族/族裔差异和社会经济决定因素。

研究人员为开展此项研究，主要应用了几个关键技术方法：首先，研究设计为基于美国国家癌症数据库（NCDB）2010-2021年数据的大规模回顾性队列分析，样本为20,470名符合入选标准的mBC患者。其次，生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算中位生存时间，并运用多变量Cox比例风险回归模型逐步调整混杂因素（包括人口学、临床病理学和社会经济因素），计算调整后的风险比（AHR）以评估各因素与死亡风险的关联。此外，还按分子亚型进行了分层分析，并检验了种族/族裔与分子亚型之间的交互作用。

患者特征

本研究共纳入了2010年至2021年间诊断的20,470名mBC患者。患者的平均年龄为66.2岁。种族/族裔分布如下：78.2%为非西班牙裔白人，13.8%为非西班牙裔黑人，4.0%为西班牙裔，2.5%为非西班牙裔亚裔或太平洋岛民，1.6%为其他族裔。与白人患者相比，亚裔或太平洋岛民、黑人和西班牙裔患者诊断时更年轻，居住在高中以下学历比例较高的地区，家庭收入中位数四分位数较低（亚裔或太平洋岛民除外），并且更可能没有保险或享有医疗补助（Medicaid）。黑人患者和西班牙裔患者被诊断为TNBC和3级肿瘤的比例高于其他种族/族裔群体。

种族/族裔和社会经济因素在全因死亡率中的差异

中位随访时间为52.8个月。Kaplan-Meier生存曲线显示，不同种族/族裔群体的OS存在显著差异（图1），黑人mBC患者的中位生存时间最短（113.0个月）。在黑人与白人患者的比较中，这种生存差异在I期、II期和III期疾病中均存在，但在IV期疾病中相似。按分子亚型分层后，在HR阳性/HER2阴性队列和TNBC队列中观察到种族/族裔间的OS差异。在所有种族/族裔群体中，黑人患者的3年、5年和10年OS率最低。然而，这些生存率在不同分子亚型间存在显著变化，尤其是在HR阳性/HER2阴性和TNBC患者中。

多变量Cox回归模型（表3）揭示了更深入的发现。在调整了临床病理特征后（模型2），黑人患者的死亡风险显著高于白人患者（AHR, 1.22）。然而，当进一步调整社会经济因素后（模型3），黑人与白人患者之间的死亡风险差异不再具有统计学意义（AHR, 1.09）。相比之下，亚裔或太平洋岛民患者（AHR, 0.70）和西班牙裔患者（AHR, 0.76）在最终模型中表现出比白人患者更低的死亡风险。社会经济因素本身与死亡风险显著相关：与家庭收入中位数最低四分位组（<$40,227）相比，收入较高的四分位组患者的死亡风险显著降低（例如最高收入组AHR, 0.76）。与拥有私人保险的患者相比，无保险（AHR, 1.79）、医疗补助（AHR, 1.60）或医疗保险（Medicare, AHR, 1.19）患者的死亡风险更高。较高的查尔森合并症指数（Charlson-Deyo comorbidity score）也与较差的OS相关。

按分子亚型分层的分析

分层分析结果（附图3）进一步细化了上述发现。在HR阳性/HER2阴性mBC患者中，黑人患者在调整临床病理特征后死亡风险更高（AHR, 1.23），但在加入社会经济变量后，差异不再显著（AHR, 1.09）。亚裔或太平洋岛民患者在该亚型中死亡风险低于白人患者（AHR, 0.63），且此优势在社会经济因素调整后依然存在。在HER2阳性肿瘤患者中，不同种族/族裔间的OS率相似。在TNBC队列中，黑人患者未经调整的死亡风险高于白人患者（AHR, 1.44），但在完全调整模型后差异不显著。然而，一个值得警惕的发现是，亚裔或太平洋岛民TNBC患者表现出比白人TNBC患者显著更高的死亡风险（AHR, 2.35）。社会经济因素（低收入、缺乏私人保险）在TNBC亚型内同样与更高的死亡风险相关。

研究结论与意义

本研究通过分析全国性大数据，揭示了美国男性乳腺癌死亡率中存在显著的种族/族裔差异和社会经济梯度。核心结论是：黑人mBC患者相较于白人患者的生存劣势，在很大程度上可由社会经济因素的差异所解释。这意味着，通过政策干预改善黑人社区的社会经济状况和医疗可及性，有望缩小这一健康差距。另一方面，亚裔或太平洋岛民和西班牙裔患者总体表现出优于或类似于白人的生存结局，但亚裔或太平洋岛民患者在侵袭性较强的TNBC亚型中却面临异常高的死亡风险，这一发现亟待后续研究阐明原因（如遗传易感性、诊疗差异或数据聚合效应等）。此外，较低的家庭收入、缺乏私人健康保险以及较多的合并症是mBC死亡风险的独立负面预测因素。

这项研究的意义重大。它首次在全国层面上系统描绘了mBC在不同种族/族裔和分子亚型中的生存全景图，特别是关注了以往研究较少的群体和亚型。研究结果强有力地表明，解决与种族/族裔密切相关的社会经济不平等问题，例如提高低收入家庭的经济水平、扩大医疗保险覆盖范围、改善医疗服务的可及性和质量，可能是降低mBC整体死亡率、消除种族/族裔间健康差距的有效策略。这为公共卫生部门、医疗机构和政策制定者提供了明确的行动方向，强调需要针对mBC这一特殊群体制定更具针对性的、公平的癌症防控和护理策略，而不仅仅是参照女性乳腺癌的指南。最终，这项研究为推动男性乳腺癌的精准医疗和健康公平迈出了重要一步。该论文已发表于《Breast Cancer Research and Treatment》期刊。