珍珠与牡蛎：非狭窄性颈动脉斑块导致的复发性中风

《Neurology》：Pearls & Oy-sters: Recurrent Stroke From a Nonstenotic Carotid Plaque

　　易损斑块在轻度狭窄颈动脉中致 recurrent stroke，高分辨率MRI可识别纤维帽破裂、斑块内出血等高危特征，TOAST分类系统可能低估此类斑块风险，颈动脉内膜切除术病理证实正性重塑及血栓形成。

　　本案例提供了一个关于颈动脉高风险斑块在缺乏明显管腔狭窄的情况下仍可能导致脑卒中的重要临床实例。患者为一名66岁男性，经历了三次复发性脑卒中，然而常规的颈动脉超声和数字减影血管造影（DSA）均未发现明显的颈动脉狭窄。这提示我们，传统的影像学评估方法可能无法充分识别那些具有高风险特征但并未导致显著管腔狭窄的斑块。因此，该案例强调了高分辨率磁共振成像（HR-MRI）在识别斑块特征方面的重要性，从而帮助更准确地评估脑卒中的病因。

### 颈动脉斑块的高风险性

在本案例中，尽管患者没有显著的颈动脉狭窄，但HR-MRI显示其左侧颈动脉存在具有高风险特征的斑块，包括正向重塑（positive remodeling）、纤维帽破裂（fibrous cap rupture）和斑块内出血（intraplaque hemorrhage）。这些特征表明斑块处于不稳定状态，容易发生破裂并引发血栓形成，进而导致脑栓塞。正向重塑是指动脉壁向外扩张，以维持管腔通畅，这在一定程度上掩盖了斑块的存在，使得常规影像学技术难以发现。然而，这种扩张也增加了斑块破裂的风险，因为其结构变得更加脆弱。

### 临床意义与诊断挑战

该案例突显了在临床实践中，仅依赖管腔狭窄程度进行脑卒中风险评估可能存在的局限性。在TOAST分类系统中，大动脉粥样硬化性脑卒中（large-artery atherosclerosis stroke）通常与显著的管腔狭窄相关，而本案例中的斑块并未符合这一标准。因此，患者可能被误归为“未明原因脑栓塞”（embolic stroke of undetermined source, ESUS），从而忽略了斑块本身的高风险性。这种误分类可能导致治疗方案的偏差，例如，未采取针对性的抗血小板或降脂治疗，或者未进行进一步的影像学检查以确认斑块的性质。

### HR-MRI的优势与局限性

HR-MRI作为一种高分辨率的影像学技术，能够清晰地显示斑块的结构特征，包括其组成成分、纤维帽的完整性以及是否存在出血。在本案例中，HR-MRI不仅识别了斑块的存在，还进一步揭示了其不稳定的特性，这对于制定个体化的治疗策略至关重要。然而，HR-MRI的实施仍然面临一定的挑战，例如技术要求较高、设备资源有限以及缺乏统一的影像评估标准。这些限制使得HR-MRI在基层医疗机构或普通医院中的应用受限，难以广泛推广。

### 颈动脉斑块与脑卒中的关系

斑块的不稳定性是导致脑卒中的重要危险因素之一。研究表明，纤维帽破裂和斑块内出血与脑卒中的复发风险显著相关，即使在管腔狭窄程度较轻的情况下。例如，一项研究显示，纤维帽破裂的患者发生复发性脑卒中的风险是未破裂斑块患者的4.91倍，而斑块内出血的患者风险为4.37倍。这些数据表明，斑块的结构特征在评估脑卒中风险时具有关键作用，而不仅仅是其对血流的阻塞程度。

### 病理特征与临床表现的关联

术后病理分析进一步确认了该斑块的不稳定性。组织学检查显示，斑块内部存在纤维组织增生、玻璃样变性以及局部胆固醇晶体形成和钙盐沉积。这些病理特征与HR-MRI的影像表现一致，表明斑块不仅结构脆弱，还可能在血流冲击下更容易破裂。此外，纤维帽的不完整和局部血栓形成也支持了斑块具有高风险性的结论。因此，该案例中的患者之所以出现多次脑卒中，很可能与这些不稳定的斑块特性有关，而非单纯的管腔狭窄。

### 颈动脉重塑对诊断的影响

正向重塑在颈动脉中常见，特别是在长期吸烟和饮酒的患者中。由于颈动脉直径较大，其重塑过程可能不会显著影响血流速度，从而在常规影像学检查中不易被察觉。然而，这种扩张也意味着斑块可能在血管壁上占据更大的空间，增加了其破裂的可能性。因此，对于反复出现脑卒中的患者，即使常规检查未发现显著狭窄，也应考虑是否存在不稳定的斑块。这要求临床医生在面对此类患者时，需要更加细致地评估其颈动脉的影像学特征，必要时采用HR-MRI进行进一步检查。

### 治疗策略的调整

在本案例中，患者最初接受了标准的双联抗血小板治疗（如阿司匹林和氯吡格雷）以及他汀类药物（如阿托伐他汀）以降低血脂水平。然而，随着病情的反复，治疗方案进行了调整，增加了他汀的剂量，并继续维持抗血小板治疗。最终，患者接受了颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy, CEA），术后病理证实了斑块的不稳定性。这一过程表明，对于具有高风险斑块特征的患者，即使常规影像学检查未发现明显狭窄，也应考虑更积极的治疗措施，如CEA或更强化的抗血小板治疗。

### 未来研究方向与临床实践

随着对颈动脉斑块研究的深入，未来的脑卒中分类系统可能需要纳入斑块稳定性相关的指标，而不仅仅是管腔狭窄程度。这将有助于更准确地识别高风险斑块，并为患者提供更个性化的治疗方案。然而，目前关于非狭窄性高风险斑块的再血管化治疗（如CEA）的证据仍然有限，且其临床效益尚存争议。因此，在决定是否进行手术干预时，需要综合考虑患者的病史、影像学特征以及病理结果，并通过多学科团队的评估来权衡利弊。

### 总结

本案例提供了一个重要的临床启示：在评估脑卒中风险时，不能仅仅依赖于管腔狭窄的程度，而应关注斑块的结构特征。HR-MRI作为一种先进的影像学技术，能够有效识别高风险斑块，从而帮助临床医生更准确地判断病因并制定相应的治疗策略。然而，由于HR-MRI的技术门槛较高，其在临床中的广泛应用仍需进一步推动。此外，对于具有高风险斑块特征的患者，尤其是那些反复出现脑卒中但常规检查未发现明显狭窄的患者，应更加警惕其潜在的病理风险，并考虑进行更深入的检查和评估。这将有助于提高脑卒中的预防和治疗效果，减少复发性事件的发生。