由执业护士主导的针对无保险糖尿病患者的远程患者监测服务

《The Journal for Nurse Practitioners》：Nurse Practitioner–Led Remote Patient Monitoring for Uninsured Population With Diabetes

　　该研究评估了针对无保险人群的远程患者监测（RPM）项目实施效果，发现参与者糖化血红蛋白（HbA1c）水平平均下降3.3%，尤其在首3个月效果显著。尽管存在患者参与度低（仅36%达到每日监测）、沟通障碍（43%因联系不上终止）等问题，项目通过免费提供监测设备和护理团队定期随访，有效提升了糖尿病自我管理能力。研究强调需优化护理流程以解决技术可及性和沟通障碍，同时为类似健康不平等地区推广RPM提供参考。

　　这项研究探讨了在未参保人群中实施远程患者监测（RPM）项目的效果，尤其是在糖尿病管理方面。项目由一个以护士为主导的免费诊所与当地医院的远程监测服务合作开展，旨在为经济困难、缺乏医疗保险的糖尿病患者提供更便捷的医疗支持。通过提供免费的血糖监测设备以及定期的护士随访，该项目试图改善这些患者的血糖控制能力，同时减少因经济和地理障碍而无法获得常规医疗服务的问题。

在项目实施过程中，研究人员发现，尽管存在一些挑战，如患者参与度不高和设备使用频率较低，但参与项目的患者在前3个月的血糖控制方面取得了显著的改善。平均HbA1c水平降低了3.3个百分点，这表明远程监测项目在改善糖尿病管理方面具有一定的潜力。然而，也存在一些问题需要进一步解决，例如如何提高患者的参与度，以及如何优化项目流程以确保资源的有效利用。

### 项目背景与目标

远程患者监测在慢性病管理中被广泛应用，它允许医疗人员通过患者传输的数据来提供更及时的健康支持，而无需频繁的面对面会诊。对于糖尿病患者而言，这种模式能够帮助医疗团队更有效地识别血糖波动和并发症迹象，从而进行个性化的健康教育和治疗调整。然而，尽管远程监测已被证明在改善血糖控制方面具有显著效果，但未参保人群却很少被纳入相关研究。美国的数据显示，有超过150万的成年人患有糖尿病却缺乏医疗保险，而阿拉巴马州作为“糖尿病带”（Diabetes Belt）的一部分，糖尿病患病率较高，同时该州尚未扩展医疗补助计划（Medicaid），导致更多人无法获得基本的医疗服务。

在这样的背景下，项目团队选择为这些患者提供远程监测服务，希望通过这种方式帮助他们更好地管理自己的疾病。项目的主要目标是评估远程监测项目的实施效果，尤其是在血糖控制方面的改善情况，同时分析患者参与度的模式以及影响参与度的因素。

### 项目方法与实施过程

项目实施过程中，诊所与医院的远程监测服务进行了深度合作，确保患者能够获得所需的设备和定期的随访支持。所有参与项目的患者均需满足一定的条件，包括HbA1c水平高于9%以及愿意每天至少进行两次血糖检测。在项目初期，团队还制定了详细的流程，以确保患者能够顺利使用设备，并且能够与护士保持联系。护士团队会在每天上午8点至下午5点之间监测患者传输的血糖数据，并在出现异常值（如血糖水平高于350 mg/dL或低于70 mg/dL）时主动联系患者，提供进一步的指导和支持。

此外，护士团队每周会对患者的血糖数据进行一次回顾，并根据情况安排电话随访。这些随访不仅包括对血糖水平的评估，还包括对患者用药情况、饮食习惯以及是否有其他健康问题的了解。如果发现患者存在低血糖或高血糖问题，护士会提供相应的教育，并在必要时调整其治疗方案。对于未及时传输数据或无法联系的患者，团队也会记录相关情况，并尝试通过其他方式与其建立联系。

### 患者参与情况与数据收集

在项目运行期间，共有68名患者报名参加远程监测项目。其中，45名患者实际参与了至少30天的监测，并且在项目期间传输了足够的血糖数据以供分析。剩余的23名患者虽然报名了，但并未达到参与标准，或者在报名后未能持续参与。这些患者中，大多数无法通过电话联系，或者在设备设置过程中遇到困难。

数据收集主要依赖于电子病历系统（EMR），从中提取了患者的年龄、性别、种族、糖尿病类型以及血糖监测频率等信息。此外，团队还记录了患者在项目中的参与时间，以及他们在项目结束时的HbA1c水平。通过分析这些数据，研究人员能够了解患者在项目中的行为模式，以及项目对血糖控制的实际影响。

### 血糖控制趋势分析

从HbA1c水平的变化趋势来看，项目参与者在项目开始后的前3个月内取得了最显著的改善。平均HbA1c水平从11.6%下降至8.3%，降幅达到了3.3个百分点。这一结果表明，远程监测项目在短期内对血糖控制有明显的积极作用。然而，随着项目的持续，患者的血糖控制效果逐渐趋于平稳，甚至在6个月之后出现了一定程度的波动。

这种趋势的变化可能与多种因素有关。一方面，项目初期的高参与度和频繁的护士随访可能促使患者更积极地管理自己的血糖水平；另一方面，随着项目的进行，患者可能会逐渐适应新的生活方式，或者因其他原因（如经济压力、设备故障等）减少监测频率。此外，研究团队发现，在项目运行后期，患者数量减少，导致数据的不确定性增加，这可能也影响了分析结果的稳定性。

### 项目实施中的挑战与问题

尽管远程监测项目在改善血糖控制方面取得了一定成效，但在实际实施过程中仍面临诸多挑战。首先，患者参与度较低是一个普遍问题。尽管项目提供了免费的设备和随访支持，但仍有相当一部分患者未能持续参与。其中，主要原因包括无法通过电话联系、设备使用频率不足以及经济问题等。其次，通信障碍也是影响项目效果的重要因素。许多患者由于工作原因或经济压力，无法及时接听护士的电话，这导致他们错过了一些关键的随访机会。

此外，团队还发现，一些患者在项目结束后因获得医疗保险而停止使用设备，这表明远程监测项目的持续性可能受到患者经济状况变化的影响。因此，如何在项目实施过程中更好地识别和应对这些挑战，是未来需要重点关注的问题。

### 项目的意义与未来展望

这项研究的结果表明，远程患者监测项目在改善未参保人群的血糖控制方面具有一定的潜力。尤其是在项目初期，患者能够通过定期的护士随访和设备支持，更有效地管理自己的疾病。然而，项目在长期运行中面临一定的局限性，例如参与度下降和数据不确定性增加等问题。因此，未来需要对项目流程进行优化，以提高患者的持续参与率，并确保监测数据的可靠性。

从更广泛的角度来看，这项研究也揭示了未参保人群在慢性病管理中的困境。他们往往因经济压力而无法获得必要的医疗资源，如血糖监测设备和定期随访服务。远程监测项目作为一种创新的干预手段，为这些患者提供了一种新的解决方案，使他们能够在不依赖昂贵的面对面医疗服务的情况下，获得持续的健康支持。

此外，该项目还强调了护士在推动健康公平方面的重要作用。通过与医院远程监测服务的合作，护士团队不仅能够为患者提供个性化的护理支持，还能够在项目实施过程中不断优化流程，提高服务效率。未来，随着更多类似项目的开展，护士团队的角色可能会进一步扩大，成为慢性病管理中的关键力量。

### 项目对慢性病管理的启示

远程患者监测项目的成功实施，为慢性病管理提供了一个新的思路。特别是在医疗资源有限、患者难以获得常规医疗服务的地区，这种模式能够有效弥补传统医疗方式的不足。通过提供免费的监测设备和定期的护士随访，项目不仅降低了患者的经济负担，还提高了他们对疾病管理的参与度。

然而，项目实施过程中也暴露出一些问题，例如患者参与度不足、通信障碍以及设备使用频率较低等。这些问题提示我们在推广远程监测项目时，需要更加关注患者的实际情况，例如他们的经济状况、技术能力以及生活习惯等。只有在充分了解这些因素的基础上，才能设计出更加适合患者的干预方案。

同时，这项研究也强调了护士在推动健康公平方面的重要作用。护士不仅能够提供专业的医疗支持，还能够在项目实施过程中不断调整和优化流程，以更好地满足患者的需求。未来，护士团队可能需要与更多领域的专业人员合作，例如行为健康专家、营养师和社会工作者，以提供更全面的健康支持。

### 项目对政策与实践的建议

基于项目的实施经验，研究人员提出了几项重要的建议。首先，应加强对远程监测项目流程的优化，特别是在患者筛选和随访过程中，提高沟通效率和参与度。其次，应考虑延长项目的持续时间，以观察其对长期血糖控制的影响。此外，还需要对不同类型的患者进行分层分析，以了解哪些患者群体从项目中获益最大，从而更有效地分配资源。

最后，项目还强调了政策支持的重要性。为了确保远程监测项目能够持续运行，政府和医疗机构需要加大对这类服务的投入，特别是在医疗资源匮乏的地区。通过政策引导和资金支持，可以进一步扩大远程监测项目的覆盖面，让更多未参保人群受益。

总的来说，这项研究为远程患者监测项目在未参保人群中的应用提供了宝贵的实践经验。它不仅展示了远程监测在改善血糖控制方面的潜力，也揭示了在实际实施过程中需要克服的挑战。未来，随着技术的不断进步和政策的逐步完善，远程监测项目有望成为慢性病管理的重要工具，为更多患者提供高质量的医疗服务。