《Vaccine》：In a shifting policy era: California provider knowledge and practice of medical exemption laws during the COVID-19 pandemic
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本研究调查了2021-2022年加州医疗从业者对医疗豁免（ME）立法的认知与实践，发现71.9%的儿科及家庭内部 medicine 从业者了解SB277法案，但近20%未掌握相关法规。多数支持疫苗接种政策，但20-24%的从业者通过当地卫生部门了解法规。约60%的受访者建议开发疫苗沟通培训模块，近20%儿科医生对儿童5-11岁疫苗接种持保留或中立态度。研究强调需加强公共卫生系统间沟通，改善医患疫苗叙事交流，并提升证据支持资源可及性。
霍莉·B·舒（Holly B. Schuh）、保罗·德拉马特（Paul Delamater）、蒂娜·M·普罗沃（Tina M. Proveaux）、马修·Z·达德利（Matthew Z. Dudley）、艾莉森·M·布滕海姆（Alison M. Buttenheim）、杰森·L·施瓦茨（Jason L. Schwartz）、尼古拉·P·克莱因（Nicola P. Klein）、克里斯汀·戈达德（Kristin Goddard）、卡文·M·帕特尔（Kavin M. Patel）、萨阿德·B·奥默（Saad B. Omer）、丹尼尔·A·萨尔蒙（Daniel A. Salmon）
约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院流行病学系，美国马里兰州巴尔的摩市北沃尔夫街615号
摘要
背景与目的
了解限制非医学疫苗接种豁免的立法在维持疫苗可预防疾病（VPDs）防护方面的作用至关重要。本研究旨在探讨新冠疫情期间加利福尼亚州医疗保健提供者（HCP）对疫苗相关法律法规、认知及实践情况的了解。
方法
我们在2021至2022年间对加利福尼亚州的医疗保健提供者进行了横断面调查。符合条件的参与者需为儿科、家庭医学或内科等领域的医生，且目前持有加州医学委员会的执业执照，并为儿童提供医疗服务。
结果
共有139名负责学龄儿童医疗服务的医疗保健提供者参与了调查。大多数受访者了解并支持疫苗接种法规。不到四分之一的受访者（20–24%）是从当地卫生部门了解到这些法规的。一半的受访者遇到过患者家长希望申请疫苗豁免的情况，但由于申请理由属于哲学性质而未予以批准。不到三分之一的受访者知道可以为这些就诊服务向保险公司索赔。受访者对CDC的信任程度与其对疫苗、疫苗安全性、疫苗可预防疾病以及新冠疫苗接种和推荐实践的认知密切相关。近五分之一的受访者建议不要为5至11岁的儿童接种新冠疫苗，或持中立态度。近60%的受访者认为开展关于如何与患者讨论疫苗接种的继续医学教育课程会很有帮助。
结论
未来需要加强公共卫生系统各参与者之间的沟通，包括那些参与疫苗接种立法和决策的人员、与患者的互动以及基于证据的资源的提供。
引言
加利福尼亚州是首批取消非医学（即个人信仰）疫苗接种豁免的五个州之一，该规定适用于公立和私立学校入学要求[1]。与此同时，麻疹疫苗覆盖率低[2]、百日咳传播导致的非医学豁免率上升[2,3]以及大规模麻疹疫情[2,4]促使加利福尼亚州于2015年6月通过了参议院第277号法案（SB277）[5]，自2016年起开始实施这一规定[6]。2015-2016学年和2017-2018学年间，医学豁免（ME）的比例从0.2%上升至0.7%，增幅最大的县与SB277实施前的高豁免率地区相似[2]。同期，所有强制要求的疫苗接种覆盖率从92.8%提高到95.1%[2]，但学校和地区内的疫苗接种豁免现象依然存在[7]。2021年1月起，SB276[8]和SB714[9]规定新的医学豁免申请必须通过加州免疫登记系统的数据库进行，仅限于持有加州医学委员会或骨科医学委员会执业执照的医生处理，且申请对象需符合疾病控制与预防中心（CDC）、免疫实践咨询委员会（ACIP）及美国儿科学会（AAP）规定的豁免条件[8,9]。
新冠疫情期间，疫苗接种要求再次受到公众关注，人们重新讨论了强制接种在提高疫苗覆盖率和群体免疫中的作用。非医学豁免的减少与医学豁免的增加可能表明家长更倾向于向愿意接受替代接种计划的医疗保健提供者寻求豁免。目前尚不清楚工作负担过重的医疗保健提供者将如何应对这种需求的增长。对疫苗持疑虑的家长可能会选择那些倾向于在无明确医学禁忌情况下批准豁免的医生，这种做法可能威胁疫苗可预防疾病的群体免疫，并增加医疗服务负担[10]。本研究旨在描述新冠疫情期间加利福尼亚州医疗保健提供者在医学豁免立法和疫苗接种行为方面的经历，以及这些经历如何因医疗保健提供者的类型（儿科或家庭/内科）、对SB277的知晓程度以及对CDC的信任程度而有所不同。
方法
我们进行了一项横断面描述性研究，调查了加利福尼亚州的医疗保健提供者。我们了解了他们的豁免审批流程、工作负担（如所需时间、费用结算等），并进一步探讨了他们针对特定疫苗和符合接种条件人群的认知、态度及实践情况。同时，我们也调查了他们在新冠疫苗接种及入学要求方面的实践和看法。
结果
我们共收到558名加利福尼亚州医疗保健提供者的调查问卷，其中204份（36.6%）为有效问卷（图1）。其中172人（84.3%）表示为18岁以下儿童提供医疗服务，其中139人（80.8%）从事家庭/内科或儿科工作（具体人数分别为52人和87人，详见表1）。在家庭/内科和儿科医疗保健提供者中，有100人（71.9%）表示提供预防性保健服务（如儿童健康检查）。
讨论
尽管大多数受访者表示在SB277法案通过七年后仍了解并支持该法规，但仍有五分之一的医疗保健提供者不了解加利福尼亚州的疫苗接种法规。大多数了解该法规的受访者是从同事那里获取信息的，而很少有人是通过当地卫生部门了解的。SB277实施后，地方和州卫生部门确实提供了技术支持，但很少有部门明确指出具体支持措施。
结论
我们的研究结果表明，需要加强公共卫生系统中所有参与儿童疫苗接种决策者的沟通，包括公共卫生机构、地方卫生部门、医疗保健提供者和家长。改善沟通、增强人际互动和提供基于证据的资源对于支持医疗保健提供者和家长做出明智的疫苗接种决策至关重要。未来需要进一步研究，以开发并测试有效的干预措施。
作者声明
霍莉·舒博士（Holly Schuh）负责本手稿的正式分析、初稿撰写、审稿和编辑工作，并担任通讯作者。保罗·德拉马特博士（Paul Delamater）和艾莉森·布滕海姆博士（Alison Buttenheim）参与了数据收集、审稿和编辑工作。蒂娜·普罗沃女士（Tina Proveaux）参与了数据收集、审稿和项目管理工作。马修·达德利博士（Matthew Dudley）和杰森·施瓦茨博士（Jason Schwartz）也参与了相关工作。
临床试验注册
不适用
CRediT作者贡献声明
霍莉·B·舒：撰写、审稿与编辑、方法论设计、正式数据分析。
保罗·德拉马特：撰写、审稿与编辑、数据整理。
蒂娜·M·普罗沃：撰写、审稿与编辑、监督工作、数据整理。
马修·Z·达德利：撰写、审稿与编辑。
艾莉森·M·布滕海姆：撰写、审稿与编辑、数据整理。
杰森·L·施瓦茨：撰写、审稿与编辑。
尼古拉·P·克莱因：撰写、审稿与编辑。
克里斯汀·戈达德：撰写、审稿与编辑。
资金支持
本研究得到了美国国立卫生研究院（NIH）的资助（项目编号：R01AI125405）。NIH未参与本研究的设计、实施或手稿的撰写过程。
利益冲突声明
作者声明以下可能的利益冲突：霍莉·舒表示获得了美国国立卫生研究院和疾病控制与预防中心的资金支持；保罗·L·德拉马特表示获得了美国国立卫生研究院的资助；蒂娜·普罗沃表示获得了默克公司的资金支持；马修·达德利表示获得了其他来源的资助。
