墨西哥医保改革对中老年群体医疗覆盖与服务利用的纵向影响分析

《BMC Health Services Research》：Changes in health insurance coverage and healthcare utilization of middle-aged and older adults after the transition from Seguro Popular to INSABI

　　本研究针对墨西哥2019年以INSABI取代Seguro Popular的医保改革政策，利用具有全国代表性的墨西哥健康与老龄化研究（MHAS）纵向数据，系统评估了该政策对50岁及以上人群医疗保险覆盖和医疗服务利用的影响。研究发现，改革后无保险比例从9%升至26%，原Seguro Popular参保者中53%失去保险，农村、低学历和经济弱势群体受影响最大；同时，医疗服务利用明显向私营部门倾斜。研究揭示了政策过渡期存在的覆盖漏洞和公平性问题，为墨西哥及类似中低收入国家完善医保制度提供了重要实证依据。

　　

墨西哥的医疗体系长期面临碎片化挑战，公共与私营部门并存导致医疗服务可及性和健康结果存在显著差异。截至2018年，该国医疗系统主要由三大支柱构成：基于正式就业的社会保障计划、为无正式就业人群提供服务的Seguro Popular（后被INSABI取代）以及异质性的私营部门。尽管2003年推出的Seguro Popular大幅扩展了医保覆盖范围，但批评声始终存在，包括特定疾病保障不足、服务质量参差不齐、分散化融资导致的效率低下以及专科服务和药品的自付费用问题。

2019年，墨西哥政府决定以Instituto de Salud para el Bienestar（INSABI）取代Seguro Popular，旨在通过集中融资和监管、取消正式参保手续和统一支付方式来改革公共医保体系。然而，这一重大政策转变对脆弱群体——特别是快速老龄化的中老年人口——的实际影响尚不明确。墨西哥正经历迅速的人口老龄化，老年群体慢性病负担加重，对持续医疗服务和药品供应需求迫切。政策改革期间恰逢COVID-19大流行，更增加了公共卫生系统的压力。因此，迫切需要基于纵向人口数据的研究，评估这一政策转变如何影响中老年群体的医保覆盖和医疗服务利用模式，特别是弱势群体的公平性问题。

为回答这些问题，研究人员开展了基于墨西哥健康与老龄化研究（MHAS）的纵向队列分析。研究利用了2018年（改革前）和2021年（改革后）两轮调查数据，样本包括12,759名50岁及以上的参与者。研究通过多变量逻辑回归和多项逻辑回归模型，分析了保险状态变化的相关因素、保险丧失与2021年医疗服务提供者类型的关系，以及从公共向私营服务转换的概率。

研究发现，墨西哥50岁及以上人群的无保险比例在2018年至2021年间从9%大幅上升至26%，而通过Seguro Popular或其继任者INSABI的覆盖比例从30%下降至11%。特别值得注意的是，2018年参加Seguro Popular的受访者中，超过一半（53%）到2021年变为无保险状态。农村地区（居民少于2,500人的社区，OR=3.5）、低教育水平（最多6年学校教育，OR=1.7）和自报经济状况不佳（OR=2.5）是失去保险覆盖的强相关因素。

医疗服务利用模式也发生了显著变化。私营服务提供者的使用比例从32%增至49%，而Secretaría de Salud设施的使用从20%降至9%，社会保障设施的使用从46%降至39%。在失去保险的人群中，使用私营而非Secretaría de Salud设施的相对风险显著增加（RRR=0.61）。在2018年使用公共服务的参与者中，失去保险与2021年转向私营服务的概率增加80%相关。

保险覆盖变化的决定因素

多变量逻辑回归模型显示，居住地规模、教育水平和经济状况是保险丧失的最强预测因素。与居住在10万以上人口地区的居民相比，较小社区居民的保险丧失风险显著增加。教育水平较高的参与者保险丧失风险较低。自报经济状况“一般”和“差”的参与者保险丧失风险分别增加58%和150%。患有高血压和糖尿病与较低的保险丧失风险相关，表明慢性病患者可能更有动力维持保险覆盖。

保险丧失与医疗服务提供者选择

多项逻辑回归模型分析了保险丧失与2021年医疗服务提供者选择的关系。与私营提供者（参考类别）相比，失去保险的参与者使用社会保障设施的相对风险比（RRR）为0.03，使用Secretaría de Salud设施的RRR为0.61。农村居民更可能使用Secretaría de Salud而非私营服务，而教育水平较高者使用Secretaría de Salud服务的可能性较低。经济困难与较高的Secretaría de Salud服务使用相关。患有慢性病（高血压、糖尿病）的参与者更可能使用公共而非私营服务，而COVID-19感染者更可能使用私营服务。

从公共向私营服务的转换

在2018年使用公共服务的参与者中，保险丧失与从公共向私营服务转换的几率增加显著相关（AOR=6.16）。年龄较小、患有慢性病与较低的转换几率相关，而COVID-19感染与较高的转换几率相关。

研究表明，墨西哥用INSABI取代Seguro Popular的改革与50岁及以上人群医保覆盖的显著减少和医疗服务利用向私营部门的明显转变相关。这些变化对农村居民、教育水平较低者和经济困难者影响尤为严重，加剧了医疗获取的不平等。部分覆盖减少可能与INSABI缺乏实体参保凭证导致的感知资格变化有关，但公共服务可及性和质量的挑战也是重要因素。

政策启示方面，研究强调了恢复明确、可验证的参保机制的重要性，确保资格被感知和可用；增加对基层医疗服务，特别是农村地区的公共融资；以及解决沟通障碍和药品供应问题，以促进公共服务的公平使用。这些措施为墨西哥当前推行的IMSS-Bienestar体系提供了重要借鉴，也为面临类似挑战的中低收入国家提供了有价值的经验。

研究局限性包括自我报告的医疗服务利用可能存在的回忆偏倚、仅关注门诊服务而非住院服务、缺乏直接的质量或距离测量指标等。自我报告的保险状态应理解为感知资格而非核实参保，缺乏INSABI凭证可能导致一些人尽管有法律资格但仍报告无保险，这可能使覆盖水平向下偏倚，但如果这些人在寻求医疗服务时表现为无保险状态（如更高比例使用私营服务），这种行为模式仍然具有行为学意义。

总体而言，这项研究为理解重大医保政策改革对脆弱人群的影响提供了重要证据，强调了在政策设计中考虑感知资格、服务可及性和质量的重要性，以确保改革真正惠及目标人群，促进健康公平。