基于人权视角的格兰加那利岛精神卫生专业人员对护理质量的认知质性研究

《BMC Health Services Research》：Care quality from the perspective of human rights as perceived by mental health professionals in Gran Canaria: a qualitative study

　　本研究针对中长期精神卫生机构中护理质量与人权保护不足的问题，通过质性研究方法，探讨了格兰加那利岛精神卫生专业人员基于人权视角的护理质量认知。研究发现，资源匮乏、社会支持不足、主导的家长式作风及生物医学模式是侵蚀人权尊重的主要原因，而加强专业培训被视为潜在解决方案。该研究为促进以人权为基础的精神卫生护理改革提供了重要依据。

　　

在当代精神卫生服务领域，中长期住院设施常常与护理质量不佳以及人权受到侵害的问题相关联。联合国组织甚至指出，长期护理机构本身就可能与人权原则存在内在的不兼容性。这种状况使得居住在这些机构中的个体处于高度脆弱状态，他们在监狱、寄养机构和精神病院等环境中生活的时间越长，遭受健康问题的可能性就越高。为了改变这一局面，世界卫生组织（WHO）开发了基于《联合国残疾人权利公约》（UNCRPD）的QualityRights评估工具包，旨在改善患者的保护状况。在此背景下，研究人员将目光投向了西班牙格兰加那利岛的精神卫生服务网络，希望深入了解一线专业人员的真实想法。

这项发表在《BMC Health Services Research》上的研究，旨在探索在格兰加那利岛精神卫生设施网络中长期住院服务部门工作的卫生保健专业人员，如何从人权角度看待他们所提供护理的质量。研究试图识别出所涉及专业人员不同的态度、价值观和知识，从而为改善护理实践、推动机构文化向更注重康复和促进人权的方向转变提供依据。

为了达成研究目标，研究人员采用了一种探索性、描述性的质性研究方法，并带有现象学取向。研究在格兰加那利岛的胡安·卡洛斯一世医院进行，该医院是一家收治有复杂精神健康需求个体的中长期护理机构。数据收集工作主要通过半结构化访谈和焦点小组讨论完成，共有51名专业人员参与（13名男性，38名女性）。参与者来自多学科团队的不同岗位，包括护士、护士长、护理助理、精神科医生、心理学家、社会工作者、职业治疗师和活动指导员。研究工具（访谈和焦点小组指南）的制定基于WHO的QualityRights工具包所涵盖的领域。数据分析采用了内容分析法，对专业人员叙述的内容进行转录、熟悉、分类、编码和主题提炼，最终归纳出与讨论主题相关的意义单元。为确保研究效度，采用了方法学三角互证（结合访谈和焦点小组）和参与者三角互证，并遵循理论饱和原则。

研究结果

类别0：“人权概念”

研究人员首先探讨了专业人员对人权的一般概念及其与精神健康问题患者的关联。结果显示，专业人员难以清晰定义人权，常将其与尊严等其他概念相联系，并关联到对他人尊重和个体自由界限的认知。当涉及精神健康患者时，话题主要围绕自主性或自主性的丧失，凸显了自主性与家长式作风之间的张力。研究中还观察到一些污名化情况，这被视为阻碍精神健康问题得到充分认可的障碍。另一方面，参与者建议应通过促进包容性来尊重自主性。

类别1：“适足生活水准权（UNCRPD第28条）”

此类别从“硬”基础设施（设施条件）和“软”基础设施（环境氛围、隐私、个人与社会生活发展）两方面进行分析。专业人员认为设施舒适度尚可，但也指出了炎热、建筑的垂直布局、区域个性化有限、菜单单调等缺点。设施布局遵循医院模式，未充分考虑康复导向护理的特殊性。关于机构规则，专业人员分成两派：一派主张明确严格的共处规则，另一派支持规则灵活化以避免家长式和非康复性态度。在个性化和隐私方面反馈负面，许多专业人员反对长期住院机构中常见的医院化动态。多数人认为社区融合是需要加强的策略，并指出污名化是阻碍融合的因素。

类别2：“享有可达到的最高标准健康的权利（UNCRPD第25条）”

该部分深入探讨了与专业人员技能、建立/维持支持网络的动机、提供的信息以及身体健康检查相关的问题。专业人员指出了阻碍精神卫生设施网络与其他社会支持机构之间协调的组织障碍和资源缺乏问题。增加工作人员数量被认为有助于扩大活动范围、提供个性化护理并促进积极参与。在工作环境方面，参与者认为多学科团队所有成员都应参与决策过程，并且专业人员应对所经历的情况进行反思。感觉参与决策并获得支持能增强对不确定性的容忍度和风险承担意愿。参与者请求更多培训，以扩展知识并在精神健康和人权方面持续改进护理。关于康复计划和药物治疗，收集到的数据表明主导的援助关系是家长式的，虽以个体为导向但带有指令性、参与度低的方法。药物疗法则倾向于专制型。对治疗依从性的担忧以及认为个体决策能力降低的信念，导致了指令性、以问题为中心的行为。

类别3：“行使法律行为能力和人身自由与安全权（UNCRPD第12和14条）”

本节探讨了与患者行使法律行为能力以及获得决策支持相关的方面。替个体做决定显示出明显的家长式风格，其理由通常是患者因精神病理状态而缺乏决策能力，或认为这些患者比其他类型患者更脆弱。这两种情况中，参与者都认为这种过度保护是针对潜在法律后果的自我防御策略。对不确定性情况的低容忍度导致需要将可承担风险水平降至最低。参与者还提到时间不足阻碍了他们优先考虑最终用户/患者的偏好。移情风格则涉及促进个体参与的个体中心方法。尊重个体为自己做决定的能力，强调了承认他们赋予其精神健康问题和经历的意义以及由此产生的行动的重要性。在促进自由知情同意方面，参与者认识到存在患者对康复活动安排缺乏信息的情况，想当然地认为他们有兴趣参与或拒绝替代方案，这导致了家长式援助关系。专业人员对“预先护理决策规划”和“生活意愿规划”的概念缺乏了解且常混淆。作为改进领域，参与者建议应为康复干预正式建立知情同意程序。在行使法律行为能力和必要支持方面，质疑该能力的情况与可及性困难和社

会支持资源匮乏有关。与外部机构缺乏协调以及法律程序延迟阻碍了护理的个体化和患者自身的决策过程。

类别4：“免受酷刑或残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚，以及免受剥削、暴力和虐待的保护（UNCRPD第15和16条）”

该部分涉及待遇、使用隔离或身体约束方法以及患者申诉程序的可及性等问题。使用行为修正技术作为学习方法涉及专制和家长式风格。一些参与者坚持惩罚是实现自我责任的一种方式。其他参与者提出了基于应急的学习技术。诸如隔离和机械约束之类的正式强制程序是最明显的。其他措施如说服和威胁通常不被注意。本研究中，机械约束的使用被认为是罕见的，而参与者表示隔离被用作替代方案，并认为这证明了服务的积极发展。一些专业人员进行了自我批评，指出了一些使用的非正式措施。还观察到关于改善专业人员沟通技巧的其他自我批评表达。这些参与者建议应建立移情或民主的治疗关系，尊重患者的决策权，作为促进患者康复的工具。在使用替代隔离和/或身体约束以减轻潜在危机升级方面，资源缺乏是证明使用强制措施合理的主要原因。参与者建议应增加工作人员数量以改善对患者的陪伴，并应开展关于言语降级技巧的培训。认为处于危急情况的个体没有能力进行对话的观点构成了污名化实践，并使机械约束的使用长期存在，排除了使用替代方案的可能性。长期住院使专业人员能够深入了解患者，这有助于早期、个性化的干预，尊重他们的意愿和偏好。作为自我批评的表现，参与者指出工作环境是危机时刻应考虑的背景因素。机械约束的使用与机构价值和资源可用性有关。约束的使用导致专业人员情绪不安，强调需要对此主题进行进一步反思。在防止残忍待遇方面，发现的主要障碍是个人对提出申索和投诉必须遵循的程序缺乏了解以及他们对潜在后果的恐惧。当患者主动要求提出索赔时，会采取民主风格，向他/她提供信息和建议。参与者认为大多数个人通常选择不提出索赔，因为他们认为自己的精神健康问题与可信度丧失有关。

类别5：“独立生活和融入社区的权利（UNCRPD第19条）”

本节探讨了个人通过建立旨在促进其包容性的支持措施来控制自己生活的权利。参与者指出了阻碍患者去机构化的组织障碍。改善与家庭和资源（住宿、资金和支持）服务的协调将促进患者在社会生活所有领域的参与。医院环境助长了家长式的控制态度和隔离，并对患者的自决权和社会相互依存产生不利影响。社会中持续存在的污名化导致歧视和排斥，使患者的边缘化长期存在。一些专业人员认为，有长期住院史的个体的康复是不可行的。在获得和支持教育及就业机会方面，提供的答案证明了缺乏针对有心理社会残疾者特定需求的资源。无保障的就业和不稳定的工作产生不安全感和脆弱性，阻碍个人自主权并导致社会孤立和排斥。尽管专业人员认为与过去相比有积极的演变，但污名化的情况仍然存在。在参与、政治生活和行使结社自由权方面的支持方面，参与者指出 associative 活动和相互支持是促进融合的工具。拥有集体支持空间的目的是享有独立生活和融入社区的权利。

研究结论与意义

本研究揭示了在针对精神健康问题患者的中长期住院护理环境中，仍然普遍存在以家长式作风为主的护理模式。尽管专业人员承认与过去相比取得了进步，但仍然观察到限制个体自主权的做法，存在过度保护和替代决策的倾向。这种态度有时以担心潜在法律后果或难以容忍不确定性为理由，凸显了需要向更符合人权原则的、参与性的、以人为中心的模式转变的必要性。

该研究还识别出结构和组织上的限制，例如人力和物质资源的缺乏，这阻碍了护理的个体化以及非强制性替代方案的发展。此外，社区和护理服务中存在的污名化继续为精神健康问题患者的康复和社会融入设置障碍。

这些发现强调需要加强在人权和康复导向护理模式方面的持续专业培训。此外，必须修订和调整公共政策，以确保促进和尊重服务使用者的自主权、尊严和社会包容，同时加大对社区资源和项目的投入，促进患者在自身康复过程中的积极参与。

一个特别值得注意和有希望的发现是，在分析中出现了“自我批评”作为一个子类别。这反映了一部分专业人员愿意批判性地反思自身实践，承认存在的紧张、矛盾和改进机会。这种对自我反思的开放性为推动向更基于权利和以人为中心的护理转变提供了一个契机。鼓励这种批判性反思的空间可以促进个人和机构的变革。

最后，研究人员相信，让专业人员参与这项研究可以成为反思和潜在态度改变的催化剂。这项研究不仅描绘了格兰加那利岛特定精神卫生设施的现状，也为全球范围内类似机构审视自身实践、推动以人权为基础的精神卫生服务改革提供了有价值的参考和启示。