手动真空吸引术（MVA）用于子宫内膜息肉样病变切除的安全性及可行性前瞻性研究

《BMC Women's Health》：A safety and feasibility study of manual vacuum aspiration for endometrial polyp-like lesions; a prospective case series

　　本研究旨在解决传统宫腔镜切除子宫内膜息肉资源要求高、设备昂贵的问题。研究人员针对29例超声提示子宫内膜息肉样病变患者，开展了一项前瞻性病例系列研究，评估手动真空吸引术（MVA）的疗效。结果显示，MVA单独操作完全切除率达86.2%（25/29），且无围手术期并发症。该研究表明MVA是切除中小型息肉样病变的一种安全、简便且经济有效的替代技术，尤其适用于医疗资源有限或宫腔镜尚未普及的机构。

　　

随着超声技术的进步，子宫腔内息肉样病变的检出变得越来越容易。子宫内膜息肉样病变包括子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、恶性肿瘤以及其他子宫内膜异常。虽然超声是一种简便的一线诊断工具，但难以区分这些疾病，也无法提供病理诊断。子宫内膜息肉可能导致出血、不孕，甚至罕见地发生恶变。对于不孕女性，切除息肉可以提高妊娠率。因此，带有切除镜的宫腔镜手术被推荐用于诊断和治疗。然而，宫腔镜设备昂贵，并非所有机构都能随时配备。尤其是在日本，小直径宫腔镜直到2024年才被纳入医疗保险覆盖范围，因此尚未广泛使用。这种情况为评估手动真空吸引术（Manual Vacuum Aspiration, MVA）作为一种易于获得的替代方案提供了特定的背景。

传统上，盲视下的扩张刮宫术（Dilation and Curettage, D&C）也曾被使用，但世界卫生组织（WHO）建议在流产手术中应避免使用传统D&C，而推荐使用真空吸引术以确保安全和护理质量。研究人员假设，如果MVA能够单独用于切除子宫内膜息肉样病变，它将提供一种类似于流产处理的简单操作，同时保护子宫内膜并减轻患者负担。因此，这项发表在《BMC Women's Health》上的研究旨在临床评估MVA用于切除子宫内膜息肉样病变的安全性和可行性，并使用经宫颈切除镜（Transcervical Resection, TCR）进行确认。

为了回答这些问题，研究人员进行了一项前瞻性病例系列研究作为试点。该研究纳入了2021年1月至2021年12月期间在医院经阴道超声检查怀疑有子宫内膜息肉样病变的所有患者。排除标准包括活动性盆腔炎、疑似妊娠以及已知的宫颈或子宫恶性肿瘤。研究获得了医院机构审查委员会的批准。主要技术方法包括：术前使用聚乙烯醇宫颈扩张器进行宫颈准备；在静脉麻醉下，先使用26Fr刚性切除镜进行宫腔检查确认病变；随后使用MVA系统吸引子宫内膜及病变组织；立即再次插入切除镜检查是否有残留组织；并对切除标本进行病理学评估。

研究结果

患者特征与手术结果

本研究共纳入29例患者，平均年龄为40岁（±8.9岁）。主要症状包括月经过多和/或出血（15例）、体检发现无症状病变（7例）、不孕（6例）以及他莫昔芬给药（1例）。术前超声检查显示病变平均最大直径为18.79毫米（±9.872毫米）。所有病例在MVA前的切除镜检查中均发现息肉样病变。结果显示，单凭MVA完全切除的有25例（86.2%）。在4例（13.8%）病变大于20毫米且蒂部较厚的病例中，需要额外的TCR才能完全切除。完全切除病例的吸引次数为1到3次。未发生围手术期并发症。

完全切除与不完全切除病例分析

在完全切除的病例中，使用8毫米或9毫米套管进行MVA吸引，吸引次数为1至3次。MVA前后的切除镜检查证实完全切除，无残留病变。术后约一周随访时，所有病例出血均已停止，子宫内无积液。23名有月经周期的患者观察到正常月经，阴道超声显示子宫内膜正常。未见阿舍曼综合征（Asherman's syndrome）迹象。所有手术均在麻醉科管理的静脉麻醉下进行，确保了充分的术中镇痛，患者麻醉苏醒后未观察到需要镇痛药的术后疼痛。6名有不孕史的患者在术后不久即返回原不孕诊所随访，因此无法充分追踪其长期结局。不完全切除的4例患者，其病变平均尺寸较大（41.3±15.06毫米），且病理诊断包括子宫内膜息肉和腺肌瘤性息肉等。

讨论

子宫内膜息肉是子宫内膜的良性肿瘤，据报道患病率在7.9%至34.9%之间。它们可以是带蒂或无蒂的，大小从几毫米到几厘米不等。虽然超声是检测子宫内膜息肉的有效工具，但难以与其他子宫内膜异常（如粘膜下肌瘤）区分。本研究采用三步法（切除镜检查、MVA、再次切除镜检查）来确保MVA切除的完全性，这是本可行性研究的主要目的。根据日本妇产科学会内镜学会2024年指南，由于宫腔镜手术在改善异常出血、妊娠率和组织诊断方面效果更优，故被推荐用于子宫内膜息肉。尽管使用息肉钳可以将切除率提高到41%，但仍低于50%，这表明在宫腔镜可用时，子宫内膜刮除术并不合适。宫腔镜切除子宫内膜息肉的技术随着更小、分辨率更高的纤维镜的使用而进步，使得该手术可以在门诊进行，无需全身麻醉，从而降低成本。然而，宫腔镜切除后的息肉残留率为2.7%，而使用更细的镜体时残留率增加到16%。本研究的残留率为13.8%（4/29），与既往研究相当。所有4例不完全切除的病例其病变尺寸均大于20毫米，表明术前超声诊断对于选择适合该技术的候选人至关重要，因为该技术对于大息肉（>2厘米）、多发性息肉或粘膜下肌瘤可能无效。

与其它技术的比较显示，MVA具有几个潜在优势。关键优势在于其成本效益，尤其是在资源有限的环境中，它避免了对昂贵新设备的需求。在日本，一套完整的MVA试剂盒费用约为25,000日元，而公共医疗保险系统下宫腔镜子宫内膜息肉切除术的报销费用为66,300日元。相比之下，一次性小直径宫腔镜费用约为70,000日元，刚性宫腔镜系统的初始投资可高达1000万日元。对于已经熟悉子宫吸引技术的医生来说，该手术的学习曲线可能较短。此外，MVA不使用电力，因此消除了对子宫内膜的热损伤风险以及与切除镜使用的膨宫介质相关的电解质紊乱风险。然而，使用大口径套管需要扩张宫颈，这本身存在风险，而现代“即查即治”宫腔镜使用微型切除器通常无需扩张即可进行。

针对不孕女性的考虑，已知宫腔镜息肉切除术可提高妊娠率。MVA也被推荐用于流产手术，因为其对子宫内膜有保护作用，与D&C相比，发生阿舍曼综合征的风险较低。MVA不需要使用刮匙，从而降低了损伤子宫内膜基底层的风险。本研究中未观察到阿舍曼综合征的迹象。尽管MVA是盲视操作，与宫腔镜相比可能导致某些病例切除不完全，但在高比例病例（86.2%）中成功实现了完全切除。一个令人惊讶的发现是，一些在超声上呈现息肉样的病变实际上是小的FIGO 0型肌瘤，也可以用此技术切除。虽然本研究未观察到恶性病例，但研究者之前遇到过一例超声未诊断、但经MVA检测和诊断的非典型子宫内膜增生病例。恶性风险随着年龄增长而增加，特别是在有出血的绝经后女性中，据报道风险分别为4.93%和5.14%。因此，组织学排除恶性病变非常重要，尤其对于有症状或绝经后的病例，无论大小如何，不建议不干预仅监测。

本研究的局限性包括样本量小、缺乏对照组以及使用切除镜作为验证工具可能引入偏倚。此外，MVA是盲视操作，无法像宫腔镜那样可视化周围子宫内膜，在完全切除的情况下也可能无法获得用于病理分析的定向活检。尽管存在这些局限性，研究者单用MVA在86.2%的患者中完全切除了子宫内膜息肉样病变。该操作简便安全，表明MVA应被视为子宫内膜息肉切除术的一个可行选择，特别是对于小于20毫米的病变。一个关键优势是无需购买昂贵的新设备即可实现完全切除。由于MVA可以在门诊进行，研究者计划积累更多病例评估，以建立更精确的病变切除标准，并可能促进其未来向门诊妇科环境过渡。需要进行包括长期随访（尤其是不孕患者的生殖结局）的进一步研究来确认这些结果的持久性。