监测与评估改善社区跌倒预防中跨专业协作的实施策略：一项混合方法研究

《Implementation Science Communications》：Monitoring and evaluating an implementation strategy aimed at improving interprofessional collaboration in community-based fall prevention: a mixed-methods study

　　本研究针对社区跌倒预防中跨专业协作(IPC)实施策略描述不足的问题，通过24个月纵向混合方法研究，监测了多层面实施策略的过程并评估其效果。研究发现网络建设、团队动力学、协调和实施动力学是影响IPC改善和实施结果的关键主题，强调了迭代监测评估对动态调整策略、提升现实世界影响力的重要性。

　　

随着全球人口老龄化加剧，跌倒已成为社区老年人面临的重要健康威胁。超过65岁的社区老年人中，每年有超过三分之一经历至少一次跌倒，导致发病率、残疾、住院甚至死亡风险显著增加。尽管已有大量证据支持通过多因素评估和管理可改变的风险因素（如步态平衡问题、视力不佳、使用增加跌倒风险的药物和家庭危险因素）来预防跌倒，但跌倒率多年来基本保持不变。造成这一现状的关键因素之一，是将跌倒预防知识转化为常规实践的落实效果不佳。

在应对这一挑战时，跨专业协作(Interprofessional Collaboration, IPC)的重要性日益凸显。IPC指的是来自不同专业背景的多个专业人员与患者、家庭及社区合作，以提供最高质量服务。在社区跌倒预防中，有效的IPC对于协调护理、转诊至各种健康和社会服务以提供量身定制的循证干预措施至关重要。然而，成功的IPC面临诸多障碍，包括角色和责任不明确、沟通协调不足、专业间人际关系有限等。尽管角色澄清、相互依赖、团队功能、目标共同所有权和协作领导等因素被证实能促进IPC，但目前文献中对旨在改善IPC的实施策略的详细描述和评估仍然存在显著空白。

为了弥补这一空白，van Scherpenseel及其同事在《Implementation Science Communications》上发表了他们的研究。这项名为FRIEND（Fall pRevention ImplEmeNtation stuDy）的大型实施研究的一部分，旨在监测改善社区跌倒预防中健康与社会护理专业人员(HSCPs)IPC的多层面实施策略的过程，并评估该策略对IPC和实施结果的影响。研究强调了在现实世界环境中，由于实施过程的复杂性以及持续的情境变化，进行持续调整的必要性。

为开展研究，团队在荷兰乌得勒支地区的两个城市区域和一个自治市进行了为期24个月的纵向混合方法研究，采用收敛设计并侧重定性方法。研究在三个由HSCPs组成的工作组中进行，每半年收集一次定性（焦点小组和定期会议记录）和定量（问卷）数据。关键方法包括：1) 基于前期确定的背景因素，与HSCPs共同设计多层面实施策略；2) 使用动态学习议程(Dynamic Learning Agenda, DLA)方法进行迭代监测和评估，通过焦点小组和会议记录追踪实施保真度(Fidelity)和过程；3) 运用问卷调查评估IPC的关键要素（通过社会网络分析(Social Network Analysis, SNA)评估网络发展、通过团队氛围量表(Team Climate Inventory, TCI)评估团队工作、通过千叶跨专业能力量表(Chiba Interprofessional Competency Scale, CICS29)评估跨专业能力）以及实施结果（通过干预措施可接受性量表(Acceptability of Intervention Measure, AIM)、干预措施适当性量表(Intervention Appropriateness Measure, IAM)和干预措施可行性量表(Feasibility of Intervention Measure, FIM)评估）。数据分析阶段，定性和定量数据先单独分析，随后进行整合分析，以全面了解影响实施过程的主题以及策略对IPC和实施结果的影响。

网络建设

网络建设是改善IPC的一个重要方面。定性数据显示，创建社会护理地图是关键的实施活动之一，这有助于HSCPs相互了解各自在跌倒预防中的角色，从而促进有目的的合作和转诊。

SNA的结果显示，此类活动有助于扩大本地网络。社会网络图表明，HSCPs之间的联系数量和互惠性随时间推移而改善。研究还发现，网络往往脆弱，依赖于特定个体而非专业角色。联系纽带（linking pins），即与多个其他专业人员合作的专业人员，在维持网络稳定方面扮演着关键角色，通常是具有通才背景的专业人员。

团队动力学

团队动力学的各种元素对改善IPC至关重要。定性研究结果显示，在工作组开始时设定共同目标对于改善IPC至关重要，因为这增强了团队合作感、良好的团队氛围和相互依赖感。

TCI的结果一致表明，团队愿景(Team Vision)子量表在所有工作组中得分最高，并且随时间推移显示出最大的改善。拥有清晰的目标感，以及积极的工作环境（包括热情和动力）也被认为是支持性因素。然而，TCI的参与安全感(Participative safety)子量表得分普遍处于中性范围，这可能与一些参与者主导决策、忽视他人想法有关。CICS29的子量表显示，团队管理技能(Team management skills)和为实现团队目标而行动(Actions for accomplishing team goals)的能力随时间略有发展。

协调

协调是促成有效专业互动的关键因素。定性研究结果强调，任命一名本地协调员至关重要，该协调员提供领导力并确保活动按计划执行。通常建议由网络中的“联系纽带”担任此角色。然而，各工作组内部协调员的频繁更换以及跟进不一致，导致团队成员缺乏执行活动的动力。另一个改善IPC的活动是创建转诊路径，明确专业人员之间的协议，从而形成明确的工作方法和更多的转诊。

实施动力学

实施动力学主题涉及影响持续实施过程和结果的各个方面。定性数据显示，成功的实施依赖于背景因素，如财政限制和外部政策变化，策略的持续适应对于适应当地动态环境似乎至关重要。研究人员的积极参与（例如组织半年一次的焦点小组）有助于团队频繁会面、讨论进程。实施策略在开始时被认为是适当和可接受的，但可行性受到时间、资金、工作量、管理支持不足和人员频繁变动等因素的影响。

定量分析显示，T2之后所有三个实施结果（可接受性、适当性、可行性）的平均得分均有所下降。定性数据表明，一些专业人员对当前的IPC感到满意，他们的注意力转向了其他障碍，特别是由于国家跌倒预防政策和资金的重大变化带来的财务不确定性。关于实施策略的保真度(Fidelity)，大多数实施活动都得到了执行，但并非总是按计划进行，主要是由于时间限制和团队成员的变化。并非所有参与者都每次出席会议，这使得难以制定适用于所有人的可靠协议。

本研究得出结论，监测和评估实施策略对于确定应在现实世界环境中应用哪些活动、由谁负责及其影响至关重要。研究发现网络建设、团队动力学、协调和实施动力学是影响旨在改善社区跌倒预防中HSCPs的IPC的实施策略的过程和影响的关键主题。然而，实施过程通常是复杂的，并且持续的背景变化加剧了这种复杂性。为了与不断演变的环境保持一致，在实施过程中进行持续调整是必要的。本研究中使用的迭代监测和评估方法最能够实现这些适应，从而最大化现实世界的影响力。这项研究强调了在实践导向的实施研究中，通过详细的策略描述和过程追踪，弥合研究与实践之间差距的重要性。研究结果不仅为社区跌倒预防中的IPC改善提供了具体建议，也为其他复杂的社区干预措施的实施提供了参考，突出了在动态环境中迭代学习和适应的重要性。未来的研究应继续关注实施的可持续性和推广，同时更深入地探索背景因素如何精确地形塑实施策略及其内在机制。