文化与社会结构嵌入：卢旺达青少年自伤行为的多维路径分析

《BMC Psychology》：Culturally and structurally embedded pathways to youth self-harm in Rwanda: perspectives from young people, parents, and healthcare providers

　　本研究针对中低收入国家（LMICs）青少年自伤行为研究不足的现状，通过质性访谈探讨了卢旺达年轻人、父母及医疗提供者（HCPs）对自伤行为的认知。研究发现，自伤行为由家庭冲突、贫困、文化信仰等多因素交织驱动，并受社区污名化与支持的双重影响。该研究强调了跨部门、文化敏感的预防策略的重要性，为LMICs青少年心理健康干预提供了关键见解。

　　

在全球范围内，自杀是15至19岁青少年的第三大死因，而其中高达88%的死亡案例发生在中低收入国家（LMICs）。然而，与高收入国家（HICs）相比，关于LMICs，特别是撒哈拉以南非洲地区青少年自伤行为的研究却严重不足。卢旺达，这个拥有约1300万人口且60%在24岁以下的国家，正面临着青少年心理健康的严峻挑战。2019年的一项调查显示，4.7%的女性和1.4%的男性青年报告在过去一个月内曾尝试自杀。青少年们成长于1994年针对图西族的种族灭绝带来的代际创伤、社会经济困难、艾滋病以及严厉体罚等复杂风险因素的阴影之下。尽管风险如此之高，但正如一篇系统性综述所指出的，此前几乎没有研究“详细询问过年轻人自伤的原因”，尤其缺乏从年轻人自身、其父母以及社区成员等多角度深入探讨自伤行为的社会、文化和心理动因的研究。为了填补这一关键空白，由Faith Martin博士领导的一个国际研究团队在《BMC Psychology》上发表了他们的研究成果，旨在深入探索卢旺达青少年自伤行为背后那些根植于文化与结构之中的复杂路径。

为了回答这些问题，研究人员在卢旺达开展了一项深入的质性研究。他们采用了现象学指导的归纳式主题分析方法。研究在两个自伤/自杀率较高的地区（城市Gasabo和农村Nyagatare）招募了102名参与者，包括有自伤经历的年轻人（YP+）、无自伤经历的年轻人（YP-）、有自伤经历年轻人的父母（P+）、无自伤经历年轻人的父母（P-）以及 healthcare professionals (HCPs)。数据通过半结构化访谈收集，由受过培训的卢旺达临床心理学家进行。访谈录音被逐字转录成基尼亚卢旺达语，再通过选择性回译（selective back-translation）和团队讨论确保翻译的准确性。数据分析由来自卢旺达、英国等多国研究人员组成的团队协作完成，通过迭代编码、团队讨论、成员核查（member-checking，包括使用戏剧形式呈现研究发现以方便参与者理解）等方式确保研究的严谨性和可信度。

研究结果

主题1：多样的诱因和理由

研究发现，诱发青少年自伤的因素是多方面且相互关联的。主要包括虐待（身体、性和心理虐待以及忽视）、家庭结构与冲突（如父母再婚、抛弃、拒绝、缺乏情感支持）、未婚先孕、贫困与剥夺、学业压力以及同伴和恋爱关系问题。这些因素往往交织在一起，共同作用。例如，贫困不仅直接导致生存压力，还可能限制教育机会，加剧家庭冲突，从而增加青少年的心理负担。

主题2：情绪和心理困扰的累积

参与者描述了负面情绪如何随着时间的推移不断累积，最终导致崩溃。年轻人体验到的情绪包括压倒性的无助感（Overwhelm）、羞耻、痛苦、无意义感、无价值感、绝望感、孤立感和情感困顿（Entrapment）。这种困扰的积累常常是自伤行为的前兆。例如，一位年轻人表示：“当我决定自杀时，是因为我觉得我的一生都要听命于他（父亲）”，深刻反映了被困于困境中的感受。

主题3：自伤的功能与特征

自伤行为在年轻人生活中扮演着多种角色。其方式多样，包括切割、中毒（使用药物、家用/农用化学品）、悬挂、跳河、自焚等。这些行为既具有内心功能，如调节难以承受的情绪、从痛苦中解脱（情绪调节功能）；也具有人际功能，如向他人传递痛苦信号、寻求帮助、惩罚他人或减轻家庭负担。研究表明，自伤并不总是以死亡为目的，对于许多人来说，它更是一种应对机制。

主题4：自伤的持续与停止

阻碍自伤行为停止的因素包括对自伤长期危害的认识不足、缺乏社会支持、难以向他人倾诉以及感到无人能帮。而停止自伤的途径则包括采用积极的认知策略（如重新框架问题）、分散注意力（如运动、使用手机）、获得同伴和社区支持、参与像OPROMAMER这样的心理健康同伴支持组织、寻求专业心理帮助以及依靠宗教信仰和精神实践。社会联系被反复证明是康复的关键因素。

主题5：社区反应的双重性

社区在自伤问题的应对中扮演着矛盾的角色。一方面，社区存在着严重的污名化（Stigma）、沉默和有害的评判。自伤行为可能被归因于“着魔”、是“坏兆头”（Inkunguzi）、不道德、或家教不善，导致年轻人及其家庭被孤立和排斥，反而加剧了他们的痛苦并阻碍了求助行为。另一方面，社区也能提供包容、关怀和联结。朋友、邻居、社区长者、教会、学校乃至社区领导人都可以在危机时刻提供支持、建议和实际帮助，甚至挽救生命。这种支持性的社区网络对于年轻人的康复至关重要。

研究的讨论部分对上述发现进行了深入的理论和政策层面的阐释。结论强调，这项研究揭示了青少年自伤行为在卢旺达特定文化和社会结构背景下的复杂性和多维性。研究结果挑战了基于高收入国家（HICs）的、对自伤行为意图（自杀性与非自杀性）的简单二元划分，指出在卢旺达年轻人的体验中，意图往往是模糊和流动的。研究发现强调了家庭关系、贫困、教育机会等结构性因素，以及社区文化信仰和反应（污名化与支持并存）在自伤行为产生和持续中的核心作用。这支持并扩展了现有的心理学理论，如情绪调节理论、整合动机-意志模型（IMV）和自杀的人际关系理论（Interpersonal Theory of Suicide），指出这些理论在应用于不同文化背景时需要更充分地纳入结构和文化中介因素。例如，“归属感受挫”和“累赘感”在集体主义文化中不仅限于人际层面，更与个人在更广泛社区中的地位和文化定义的自我价值感密切相关。

该研究具有重要的政策意义。它表明，有效的预防策略必须是跨部门的，将心理健康干预与解决贫困、改善教育机会、加强家庭支持、应对青少年怀孕和物质滥用等问题结合起来。社区层面的干预，如利用现有社区活动（如Umuganda社区服务、Umugoroba w‘ababyeyi家长晚会）进行心理健康知识普及，发展同伴支持组织，以及开展减少污名化的社区对话，都至关重要。研究团队在跨文化研究实践中的反思性，如注重语言翻译的准确性、通过戏剧形式进行成员核查以避免权力不对称、以及研究团队的多样性，都为保证研究的严谨性和文化敏感性提供了宝贵经验。总之，这项研究不仅为理解卢旺达青少年自伤行为提供了深刻的见解，其关于多层面、文化敏感型干预的必要性的结论，也对面临类似社会文化挑战的其他中低收入国家（LMICs）具有重要的借鉴和转移价值。