大血管闭塞性卒中进行血管内治疗期间的双侧动态脑自动调节评估

《EXPERIMENTAL PHYSIOLOGY》：Bilateral dynamic cerebral autoregulation assessment during endovascular treatment in large-vessel occlusion stroke

　　动态脑 autoregulation（dCA）在急性大血管闭塞性脑梗死患者接受血管内治疗（EVT）期间的变化及其与预后的关系。通过近红外光谱（NIRS）连续监测氧合血红蛋白浓度，结合动脉血压（ABP）数据，采用传递函数分析（TFA）评估dCA的相位偏移。研究发现，缺血侧与对侧dCA无显著差异，但缺血侧对血气二氧化碳分压（ETCO?）的敏感性更高，且相位偏移动态变化与90天功能预后（改良Rankin量表mRS）及生存率相关，提示个体化血压管理可能改善临床结局。

　　### 研究背景与意义

急性大血管闭塞导致的缺血性脑卒中是所有脑卒中病例中的一种重要类型，通常具有较差的预后。然而，通过血管内治疗（EVT）实现血管再通显著改善了患者的临床结果，无论是在前循环还是后循环。尽管EVT具有较高的疗效，但其可能的并发症以及无法实现血管再通的情况仍然存在。因此，深入理解与EVT相关的病理生理机制，对于优化围手术期管理并进一步提高患者预后具有重要意义。

动态脑血流自动调节（dCA）是一种维持脑血流稳定性的机制，即使动脉血压发生波动，也能确保大脑的血流供应。研究表明，在接受EVT治疗后，患者的dCA功能可能受到损害。然而，传统的dCA评估方法依赖于经颅多普勒（TCD）技术，这在EVT手术过程中使用较为困难。因此，本研究探索了一种更为可行的方法，即通过近红外光谱（NIRS）进行dCA评估，以期在EVT期间获得更精确的脑血流自动调节数据。此外，NIRS技术具备较高的可行性，能够在EVT过程中连续监测，并且与数字减影血管造影（DSA）兼容，这为研究提供了更广泛的应用场景。

本研究发现，在EVT期间，脑血流自动调节在两侧半球之间没有显著差异，但缺血性半球对呼气末二氧化碳（end-tidal CO?）的敏感性显著提高。这一发现表明，缺血性半球在血管再通后对血液气体变化更为敏感，而这种敏感性可能影响手术过程中的脑血流调节。此外，dCA的变化与90天的临床结果密切相关，即在具有良好长期预后的患者中，dCA在手术期间和术后表现出逐渐增强的趋势，而在预后较差的患者中则呈现逐渐减弱的趋势。这些发现为个体化血压管理提供了潜在的依据，并可能对改善患者预后具有重要指导意义。

### 研究方法

本研究采用了一种基于NIRS的动态脑血流自动调节评估方法，通过分析NIRS信号与动脉血压（ABP）之间的相位偏移（phase shift）来评估dCA的功能状态。具体而言，研究人员在EVT术前、术后以及麻醉终止后分别测量了NIRS和ABP，并进行了传递函数分析（TFA），以获取相位偏移的参数。相位偏移是评估dCA功能的重要指标，它反映了脑血流与系统血压之间的时序差异。如果相位偏移减少，可能意味着dCA功能受损，反之则可能表示dCA功能增强。

研究还探讨了dCA在EVT过程中的时间变化及其与临床结果的关系。研究人员选择了持续5分钟的稳定状态数据段，以确保测量的准确性。此外，他们还考虑了患者年龄、基础NIHSS评分、平均ABP、呼气末CO?水平等变量，并分析了这些变量与相位偏移之间的相互作用。对于所有患者，均采用标准化的临床评估工具，如Alberta Stroke Program Early CT Score（ASPECTS）和Modified Rankin Scale（mRS），以评估其临床预后。

### 研究结果

研究共纳入了38名接受EVT治疗的急性大血管闭塞性脑卒中患者，其中11名患者完成了完整的时序分析。在EVT过程中，研究人员观察到，无论是在缺血性半球还是对侧半球，相位偏移在低频（LF，0.07?0.2 Hz）范围内均约为40度。然而，在EVT后，缺血性半球对呼气末CO?的敏感性显著增强，这表明该半球在血管再通后对血液气体变化更为敏感。

进一步分析发现，90天的临床结果与相位偏移的变化存在显著相关性。在具有良好长期预后的患者中，相位偏移在手术期间和术后逐渐增加，而在预后较差的患者中则逐渐减少。这一趋势在所有患者中均可见，表明相位偏移可以作为评估患者预后的一个潜在指标。此外，研究还发现，相位偏移的变化与患者年龄相关，年龄越大，缺血性半球的相位偏移增加越明显。这可能与老年患者脑血管功能的退化有关，但这一发现与以往研究结果相矛盾，需要进一步探讨。

### 讨论与临床意义

本研究的发现具有重要的临床意义。首先，NIRS技术为在EVT过程中评估dCA提供了一种可行的替代方法。与TCD相比，NIRS不需要复杂的设备设置，且与DSA兼容，使其在实际临床操作中更具优势。其次，研究显示，dCA在两侧半球之间没有显著差异，但缺血性半球对呼气末CO?的敏感性增加，这可能意味着该半球在血管再通后对血压波动的调节能力有所变化。因此，在EVT过程中，针对缺血性半球进行个体化的血压管理可能有助于改善患者的预后。

此外，研究还发现，相位偏移的变化与90天的临床结果密切相关。在预后较好的患者中，相位偏移在手术期间和术后逐渐增加，而在预后较差的患者中则逐渐减少。这一趋势可能反映了dCA功能的恢复或恶化。因此，相位偏移可以作为评估患者预后的一个潜在指标，有助于指导围手术期管理。

然而，研究也存在一些局限性。例如，由于EVT是一种紧急且时间敏感的治疗手段，研究人员在招募过程中面临较大挑战，需要在手术开始前迅速完成NIRS设备的设置。此外，部分患者由于缺乏稳定的ABP监测数据，被排除在分析之外。这些因素可能影响研究结果的全面性。未来的研究应考虑使用更长的时序数据段，并纳入健康对照组，以更准确地评估dCA的变化及其与临床结果的关系。

### 未来研究方向

本研究的结果表明，个体化的血压管理在EVT过程中可能具有重要价值。因此，未来的研究应进一步探讨如何根据NIRS监测的dCA变化调整血压管理策略，以优化患者预后。此外，由于NIRS仅能测量皮层血红蛋白浓度，而无法直接反映深层脑组织的血流变化，因此需要结合其他技术，如扩散相关光谱（DCS），以获得更全面的dCA评估。

在临床实践中，研究结果可以为EVT手术的围手术期管理提供参考。例如，对于缺血性半球对呼气末CO?变化更为敏感的患者，应更加关注其血压波动，并在必要时调整血压管理策略。此外，对于相位偏移在手术期间和术后逐渐增加的患者，可以推测其dCA功能正在恢复，这可能与更好的长期预后相关。因此，临床医生可以通过监测相位偏移的变化，判断患者的dCA状态，并据此调整血压管理方案。

总的来说，本研究为EVT过程中dCA的评估提供了新的方法，并揭示了dCA变化与患者预后之间的潜在关系。这些发现不仅有助于提高对急性大血管闭塞性脑卒中的理解，还可能为个体化血压管理提供新的思路。未来的研究应进一步验证这些发现，并探索其在临床实践中的应用价值。