马萨诸塞州在全州范围内实施医疗补助责任护理组织（Medicaid Accountable Care Organizations）后，家长提出的改善医疗补助参保儿童哮喘护理的机会

《Frontiers in Allergy》：Parent-identified opportunities for improving asthma care for children insured by Medicaid following implementation of statewide Medicaid Accountable Care Organizations in Massachusetts

　　儿童哮喘护理质量及医保组织（ACO）实施效果研究。2023年对26名Massachusetts Medicaid ACO覆盖的儿童哮喘患儿家属进行质性访谈，发现受访者普遍未感知到ACO实施后哮喘护理质量显著改善，主要问题集中在保险覆盖限制（如自付费用）、初级医疗连续性不足、专科转诊协调不畅，以及健康相关社会需求（HRSN）未被有效响应。研究强调需加强跨层级医疗协调、优化哮喘教育及HRSN支持机制，以缓解儿童哮喘中的医疗不平等。

　　这项研究探讨了在马萨诸塞州实施医疗责任组织（ACO）后，家庭照顾者对儿童哮喘护理的体验。哮喘是儿童中最常见的慢性疾病之一，其影响远超健康本身，还涉及紧急部门就诊、住院、学校缺勤以及照顾者因孩子患病而损失的工作时间。在美国，尽管已经采取了多种措施来减少与哮喘相关的医疗不平等现象，但这些不平等仍然存在。特别是，对于由马萨诸塞州医疗补助计划（Medicaid）保障的儿童，其哮喘管理的质量和结果仍面临显著挑战。因此，了解ACO模式在改善儿童哮喘护理方面的实际效果变得尤为重要。

马萨诸塞州在2018年推出了17个新的医疗补助ACO，这些ACO通过交付系统改革激励计划（DSRIP）获得了资金支持，用于提升医疗服务质量、改善患者体验和优化成本控制。这些资金还用于开展一系列项目，如技术升级、团队护理协调和对健康相关社会需求（HRSN）的系统评估。然而，关于这些ACO在儿童哮喘护理方面的具体影响，目前的研究仍较为有限。本研究通过半结构化的虚拟访谈，收集了26名家庭照顾者的观点，以深入了解他们对ACO实施后哮喘护理变化的感知，以及他们在实际护理过程中遇到的问题和建议。

研究结果揭示了多个关键主题。首先，许多照顾者并未察觉到ACO实施后哮喘护理发生了显著变化。这可能意味着ACO的改革措施尚未充分显现其影响，或者这些变化与他们日常生活的联系不够紧密。其次，保险覆盖情况对哮喘护理产生了重要影响。尽管大部分照顾者对医疗补助计划提供的哮喘药物和门诊服务感到满意，但一些家庭仍然面临支付困难，特别是在需要特殊设备如雾化器或处理更复杂病情时。此外，照顾者在儿童哮喘管理中的角色显得尤为重要，他们往往需要承担起教育和管理的责任，缺乏来自医疗团队的足够支持。

在家庭医生的护理方面，照顾者表达了对沟通质量、护理连续性和教育水平的关切。一些参与者认为，医生在解释哮喘相关问题时使用了过多的专业术语，使得他们难以理解。此外，缺乏一致的医生和较长的非紧急就诊等待时间，也给家庭带来了额外的压力。尽管有部分家庭报告称与医生的沟通有所改善，但总体而言，照顾者希望能在家庭医生办公室获得更一致的护理体验和更便捷的哮喘管理支持。

关于哮喘专科护理，参与者普遍认为专科医生在哮喘管理方面提供了更专业的支持和更详细的教育。然而，他们也指出，专科医生的访问和转诊流程存在一定的困难，包括缺乏清晰的转诊指引和较长的等待时间。这些发现表明，虽然专科护理对哮喘管理至关重要，但在实际操作中，仍然存在转诊机制不完善的问题。

研究还强调了健康相关社会需求对儿童哮喘护理和结果的影响。医疗补助ACO被要求对所有成员进行年度HRSN筛查，但这些筛查所获得的信息往往难以转化为实际的支持措施。一些参与者提到，他们因经济困难而无法获得基本的生活保障，如稳定的电力供应，这对哮喘患儿的护理至关重要。此外，交通不便和缺乏社会支持也是影响家庭护理的重要因素。尽管筛查有助于识别这些需求，但缺乏足够的资源来应对这些问题，使得筛查的实际效果受到限制。

为了改善医疗补助ACO中的儿童哮喘护理，参与者提出了多项建议，包括提供更易于理解的哮喘教育、增加家庭医生与专科医生之间的协调、设立单一的哮喘护理联系人，以及加强针对健康相关社会需求的支持。这些建议不仅反映了当前护理体系中的不足，也为未来的改革提供了方向。研究还指出，尽管ACO模式在成人慢性病管理方面表现出一定的成效，但在儿童哮喘护理方面，尤其是在早期实施阶段，其效果尚未完全显现。因此，有必要进一步研究ACO在不同阶段对儿童哮喘护理的影响，以及如何通过多层次的干预措施来优化护理质量和结果。

本研究的局限性在于，其样本仅覆盖了部分ACO，且访谈时间是在2023年，距离ACO实施已有数年，这可能影响照顾者对护理变化的回忆。此外，照顾者的观点可能与其他利益相关者（如医生、专科护理人员和保险公司）的看法存在差异。因此，未来的研究应扩展样本范围，纳入更多不同类型的ACO和护理提供者，以获得更全面的视角。同时，考虑到医疗补助ACO在马萨诸塞州的新合同中可能引入了不同的激励措施，如全面的次封顶支付和对儿童及心理健康护理的更大关注，这些变化可能对哮喘护理产生新的影响，值得进一步探讨。

总体而言，这项研究为理解医疗补助ACO在改善儿童哮喘护理方面的潜力提供了重要见解。尽管ACO的实施在某些方面带来了积极的变化，但其在提升护理质量和减少不平等现象方面的效果仍需时间来显现。通过进一步优化护理体系、加强多学科协作和系统性地应对健康相关社会需求，医疗补助ACO有望更好地满足儿童哮喘患者及其家庭的需求，从而推动更加公平和有效的医疗护理。