首次出现精神病症状时的自身免疫性脑炎：三级精神卫生中心进行的前瞻性非干预性纵向研究

《Journal for Nature Conservation》：Autoimmune encephalitis in first episode psychosis: Prospective non-interventional longitudinal study in tertiary psychiatric center

　　自身免疫性脑炎（AE）在首次精神病发作（FEP）中的诊断研究。该前瞻性研究纳入143例符合FEP诊断标准的患者，通过临床评估、血清及脑脊液抗体检测（包括抗NMDA、CASPR2、LGi1等）和MRI等影像学检查，结合改进的AE诊断算法，确认5例（3.5%）为AE。其中1例急性期死亡，3例经免疫抑制治疗（糖皮质激素、血浆置换、环磷酰胺等）完全恢复。结果显示AE早期诊断的重要性，改进的筛查算法（含扩大“红 flags”）和血清-脑脊液联合检测可提高诊断率。

　　在当今医学研究领域，免疫相关性脑炎（AE）作为一种由免疫系统异常引发的中枢神经系统疾病，逐渐受到越来越多的关注。该疾病通常表现为精神症状，如幻觉、妄想、情绪障碍等，但其实际病因往往与自身免疫反应有关。本文探讨了在俄罗斯一所三级精神病医院中，首次精神病发作（FEP）患者群体中AE的诊断情况，并分析了当前诊断算法在实际应用中的效果。研究结果不仅揭示了AE在FEP患者中的存在比例，还对诊断方法的改进提出了建议，以提高AE的识别率和治疗效果。

### AE在FEP患者中的识别与诊断

在研究过程中，共有784名连续入院的FEP患者接受了初步筛查。这些患者均被诊断为急性精神障碍（ICD-10 F23），并且在入院时的精神症状持续时间不超过一年。经过严格的纳入和排除标准筛选后，最终有143名患者被纳入研究。纳入标准包括年龄在18至65岁之间、首次出现精神症状、具备签署知情同意的能力等。排除标准则涵盖了急性药物中毒、脑部创伤、感染性疾病（如HIV、肝炎、新冠）以及已知的非AE神经系统疾病。

通过结合临床评估、影像学检查（如脑部MRI）和实验室检测（如脑脊液和血清中的抗神经元抗体），研究团队成功地识别出5例AE患者，占研究对象的3.5%。这些患者分别表现出不同的抗体类型，包括抗AMPH、抗AMPA2、抗GABAb、抗Yo以及脑脊液中检测到抗神经元抗体。值得注意的是，其中一名患者在急性阶段死亡，而另外三名患者在接受免疫抑制治疗后恢复良好，能够重新投入工作。

### 诊断方法的优化与应用

在本研究中，采用了一种改进的AE诊断算法，结合了临床“红旗”评估、血清和脑脊液抗体检测等多方面的信息。与传统的“自身免疫性精神病”（AP）诊断标准相比，该算法在识别AE方面表现出更高的敏感性。具体而言，通过红旗评估和实验室检测，研究人员能够识别出4例AE患者，而仅有一例在血清筛查中被发现，并通过脑脊液分析得到确认。

“红旗”评估包括一系列临床指标，如精神症状的快速进展、认知功能障碍、运动异常等。这些指标有助于早期识别可能的AE病例。此外，研究人员还对血清和脑脊液中的抗神经元抗体进行了广泛筛查，以提高诊断的准确性。通过这些措施，研究团队能够在一定程度上减少误诊和漏诊的可能性，从而为临床实践提供更可靠的诊断依据。

### AE与精神症状的关联性

研究发现，AE患者在首次精神症状出现时，表现出焦虑、失眠、抑郁等症状，这些症状与普通FEP患者相似。然而，进一步分析显示，AE患者在某些方面存在显著差异。例如，焦虑和疲劳在AE患者中更为常见，而幻觉和感知改变则在某些病例中更为突出。此外，AE患者的住院原因也与普通FEP患者相似，包括幻觉、兴奋和妄想等，但部分患者在诊断过程中出现了神经系统相关的并发症，如运动障碍和认知功能下降。

值得注意的是，研究团队发现，尽管某些患者在血清中检测到抗神经元抗体，但并未在脑脊液中发现相应抗体，这可能意味着免疫反应主要发生在中枢神经系统以外的部位。此外，部分患者在诊断过程中未能满足AP的定义，但由于其符合AE的临床和实验室标准，仍被归类为AE病例。这一发现表明，AP的诊断标准可能需要进一步优化，以涵盖更广泛的免疫相关性精神病表现。

### 诊断算法的比较与分析

为了验证所采用的诊断算法的有效性，研究团队还对5例AE患者进行了回顾性分析，使用了两种不同的诊断标准：AP标准和Guasp算法。结果显示，AP标准在识别AE病例方面存在局限性，仅能识别出3例可能的AE病例，而Guasp算法则能够识别出更多的AE病例。然而，这两种算法在某些情况下仍存在不足，尤其是在处理脑脊液中抗体变化较微的病例时。

研究团队认为，目前的诊断标准可能过于依赖血清抗体检测，而忽略了脑脊液中的抗体变化。因此，建议在未来的诊断实践中，结合血清和脑脊液抗体检测，以提高AE的识别率。此外，研究还强调了“红旗”评估在早期识别AE病例中的重要性，尤其是在缺乏明确抗体检测结果的情况下，红旗评估能够帮助医生做出更准确的判断。

### 研究的意义与未来展望

本研究的结果表明，在FEP患者群体中，AE的发生率约为3.5%，这一比例在不同地区可能存在差异。因此，研究团队建议在不同地区的临床实践中，应根据当地患者群体的特点，制定更加个性化的诊断算法。例如，在东欧地区，由于遗传和环境因素的不同，AE的诊断可能需要更加严格的实验室检测和影像学评估。

此外，研究还指出，AE的早期诊断对于改善预后至关重要。由于AE在未经治疗的情况下可能导致严重的神经系统损伤，甚至死亡，因此及时的干预措施（如免疫抑制治疗）是必要的。然而，目前仍存在一些挑战，例如如何在实际临床操作中快速、准确地识别AE病例，以及如何在资源有限的医疗环境中推广这些诊断方法。

### 对临床实践的启示

本研究为精神科医生提供了一种新的视角，即在FEP患者中，某些精神症状可能并非单纯的精神疾病，而是由免疫系统异常引起的。因此，在面对FEP患者时，医生应考虑免疫相关性疾病的可能，并采取相应的检测手段。此外，研究还强调了多学科合作的重要性，特别是在诊断和治疗AE患者时，需要精神科医生、神经科医生和免疫学专家的共同参与。

最后，研究团队认为，随着对AE和AP研究的深入，未来可能会出现更加精准的诊断标准和治疗方案。这些进展不仅有助于提高AE的识别率，还可能为其他精神疾病的免疫机制研究提供新的思路。通过不断优化诊断算法和加强临床研究，有望在未来实现更早、更准确的AE诊断，从而改善患者的预后和生活质量。