术前卒中与全髋关节置换术间隔时长对术后卒中及死亡风险的影响分析

《Scientific Reports》：Effect of the time interval between preoperative stroke and total hip arthroplasty on the risk of postoperative stroke and death

　　本研究针对全髋关节置换术(THA)患者术后卒中风险高、手术时机选择缺乏共识的问题，探讨了术前卒中与THA间隔时长对术后卒中及死亡风险的影响。研究发现，术前卒中患者术后90天内卒中风险增加4.37倍，若间隔<180天风险激增至33.19倍，而间隔>365天时风险无显著差异。结果提示延迟THA至卒中后1年以上可显著降低术后卒中风险，为临床手术时机决策提供了关键依据。

　　

随着人口老龄化进程的加速，骨关节炎的发病率持续攀升，接受全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty, THA)的患者数量呈现显著增长趋势。THA能有效缓解髋关节疼痛、改善功能并提升患者生活质量，已成为终末期髋关节疾病的标准治疗方案。然而，尽管手术技术日益成熟，术后并发症仍是影响患者预后的关键因素。其中，术后卒中虽然发生率较低，但可能导致严重神经功能缺损甚至死亡，给患者家庭和社会带来沉重负担。

现有研究表明，有卒中病史的患者在接受非心脏手术后发生主要不良心血管事件的风险显著增高。但关于THA术后卒中的专门研究较为有限，特别是术前卒中与THA手术间隔时长对术后结局的影响尚未明确。临床实践中，骨科医生常面临一个棘手问题：对于有卒中病史需要行THA的患者，应该如何选择最佳手术时机？过早手术可能增加术后卒中风险，而过晚延迟手术则会使患者长期承受关节疼痛和功能受限的痛苦。

为解决这一临床难题，中国医科大学公共卫生学院的研究团队开展了一项大规模回顾性队列研究，旨在探讨术前卒中与THA间隔时长对术后90天内卒中和死亡风险的影响。该研究近期发表在《Scientific Reports》上，为THA手术时机的个体化决策提供了重要证据。

研究团队利用台湾地区全民健康保险研究数据库2000-2018年的数据，筛选出2005-2017年间首次接受THA的40岁以上患者44，752例作为研究队列。通过严格的纳入排除标准，确保研究对象的同质性。研究人员采用倾向评分匹配法以1：10比例匹配有和无术前卒中的患者，最终形成1，113例术前卒中患者和11，130例无卒中患者的匹配队列，有效控制了选择偏倚。

统计分析方面，研究采用竞争风险模型评估术前卒中对术后卒中风险的影响，并运用分层Cox比例风险模型分析术后死亡风险。所有分析均调整了性别、年龄、合并症、抗凝药物使用、麻醉方式等多种潜在混杂因素，确保结果的可靠性。

研究结果显示，术前卒中患者术后90天内卒中发生率为0.81%，显著高于无卒中患者的0.14%。多变量调整后，术前卒中患者术后90天内卒中风险是无卒中患者的4.37倍(95% CI：1.82-10.48)。更值得注意的是，手术间隔时长与风险呈明显梯度关系：间隔<180天组的风险高达无卒中组的33.19倍(95% CI：9.12-120.77)；间隔181-365天组为10.98倍(95% CI：1.26-95.76)；而间隔>365天组风险仅为2.25倍(95% CI：0.69-7.32)，且无统计学意义。

亚组分析进一步发现，术前缺血性卒中患者术后卒中风险显著增高(HR=5.69，95% CI：1.69-19.22)，且风险随间隔时间缩短而急剧上升。而出血性卒中因病例数过少无法进行亚组分析。

在死亡风险方面，术前卒中患者术后90天内死亡率为0.75%，与无卒中组的1.44%相比无显著差异。多变量调整后，术前卒中患者死亡风险为无卒中组的1.22倍(95% CI：0.68-2.15)，但这一结果未达到统计学显著性。然而，亚组分析显示，术前缺血性卒中患者中，间隔<180天和181-365天组的死亡风险分别增加3.91倍(95% CI：1.06-14.41)和5.35倍(95% CI：1.18-24.35)，表明短时间内手术仍可能增加死亡风险。

讨论部分指出，本研究结果与多数既往研究一致，证实术前卒中是THA术后卒中的独立危险因素。研究首次系统评估了手术间隔时长对THA术后结局的影响，发现间隔时间与风险呈负相关，这一发现具有重要临床意义。可能的机制包括：缺血性卒中后脑自动调节功能受损，这一过程在卒中后5天内开始恶化，约需3个月逐渐恢复。在此期间手术，麻醉和手术应激可能加重神经损伤。

针对死亡风险未显著增高的结果，作者分析可能原因包括：使用倾向评分匹配和多元回归模型调整多种合并症后，术前卒中的特异性效应被减弱；死亡风险可能因卒中亚型和手术间隔而异；本研究纳入出血性卒中病例可能稀释了效应。

研究的临床意义在于为THA手术时机选择提供了循证依据。鉴于THA是择期手术，医生可综合考虑患者神经系统恢复情况和手术紧迫性，个体化决定手术时机。对于多数患者，将THA延迟至卒中后12个月以上进行，可能显著降低术后卒中风险。

当然，研究也存在一些局限性：使用行政数据库缺乏卒中严重程度、生活方式等详细信息；无法评估抗凝药物的具体使用时机和剂量；未区分急诊骨折THA与择期THA，可能造成混杂偏倚。未来研究可进一步探讨卒中严重程度、康复水平等因素对术后结局的影响。

综上所述，这项基于大规模人群的研究证实，术前卒中显著增加THA术后卒中风险，且风险与手术间隔时长密切相关。间隔时间越短，风险越高，而间隔超过1年则风险无显著增加。这一发现为临床医生制定手术决策提供了重要参考，有助于优化患者预后，提高手术安全性。