监禁中的医疗共付额：COVID-19大流行期间监狱共付政策对病毒传播的影响研究

《Health Affairs Scholar》：Gatekeeping Wellbeing: Healthcare Copayments While Incarcerated as a Barrier to Good Health

　　本研究针对美国监狱系统中医疗共付额政策对在押人员健康的影响展开调查。研究人员利用COVID-19大流行这一自然实验，分析了40个州监狱系统和ICE的共付政策与COVID-19传播率的关系。研究发现，暂停所有共付额的设施高传播风险降低42%，而维持共付政策的设施风险增加87%。结果表明共付额政策阻碍及时就医并加剧疾病传播，为监狱医疗政策改革提供了重要证据。

　　

在美国监狱系统中，超过120万在押人员面临着比普通人群更高的健康风险，包括精神疾病、物质使用障碍、慢性病和传染病。尽管获得"适当"医疗是宪法权利，但实际中存在多重障碍，其中医疗共付额政策尤为突出。这些政策要求收入微薄甚至无收入的在押人员支付医疗访问费用，本意是防止"不必要的医疗"，但实际上可能成为获取医疗服务的财务障碍。

COVID-19大流行给监狱系统带来了严峻挑战，在押人员的感染率和死亡率显著高于普通人群。为应对疫情，各州矫正部门实施了临时政策调整，其中部分州暂停了医疗共付额，这为研究共付政策对健康结果的影响提供了独特的自然实验机会。

研究人员利用COVID监狱项目(COVID Prison Project, CPP)2020年4月至2021年6月的数据，分析了40个州监狱系统和移民与海关执法局(ICE)的COVID-19检测和政策数据。设施根据共付政策分为四组：从未收费、暂停所有共付额、仅暂停COVID-19相关共付额、以及维持共付政策。

研究采用广义估计方程(Generalized Estimating Equation, GEE)对数二项回归模型估计高传播风险(阳性率≥10%)，并调整了口罩佩戴和社交距离政策的影响。结果显示，与从未收费的设施相比，暂停所有共付额的设施高传播风险降低42%(RR=0.58)。相反，仅暂停COVID-19相关共付额(RR=1.60)和维持共付政策(RR=1.87)的设施风险分别增加60%和87%。

pairwise比较进一步揭示了不同政策组间的差异。与维持共付政策的设施相比，从未收费(RR=0.53)、暂停所有共付额(RR=0.31)和仅暂停COVID-19相关共付额(RR=0.86)的设施均显示较低风险。

研究还发现，在设施层面分析的结果具有统计学显著性，而州级汇总数据虽显示相似趋势但未达显著性水平，突显了细粒度数据分析的重要性。

主要技术方法包括：利用COVID监狱项目(CPP)收集的纵向数据，涵盖50个州、波多黎各、联邦监狱局和ICE的监狱数据；采用政策文件分析确定各设施的共付政策分类；使用广义估计方程(GEE)处理州内设施的聚类效应；计算累积阳性率作为主要健康结果指标。

研究结果

共付政策分布：在纳入分析的41个州级矫正系统中，8个(19.5%)从未收费，17个(41.5%)暂停所有共付额，8个(19.5%)仅暂停COVID-19相关共付额，8个(19.5%)维持共付政策。在1009个设施中，相应比例分别为19.8%、50.1%、12.6%和17.5%。

政策与传播风险：暂停所有共付额显著降低高传播风险，而部分暂停或维持共付政策则增加风险。这表明全面免除共付额比针对性免除更有效。

政策比较：不同共付政策间存在显著差异，全面暂停共付额的效果优于部分暂停，而维持共付政策的设施风险最高。

讨论与结论

本研究首次在全国层面实证检验了监狱共付政策与传染病传播的关系。结果支持了共付额阻碍及时就医的假设，在传染病暴发背景下，这种延迟可能导致更广泛的传播。

尽管存在数据报告不一致、政策实施差异未测量等限制，但研究提供了强有力的证据表明共付政策与更差的健康结果相关。特别是在传染病暴发期间，所有在押人员都面临风险，而老年人、慢性病患者等弱势群体可能受到更大影响。

研究建议政策制定者重新评估监狱共付政策的作用，消除医疗访问的财务障碍不仅保障在押人员的宪法权利，也有助于更广泛的公共卫生安全。未来政策应专注于消除医疗障碍、加强矫正环境中的健康基础设施，以及促进公共卫生与矫正系统的合作。

该研究发表在《Health Affairs Scholar》期刊，为监狱医疗政策改革提供了重要实证基础，对改善在押人员健康结果和促进公共卫生安全具有重要意义。