远程医疗与居家医疗：替代还是互补？基于美国医保痴呆患者数据的实证研究

《Health Affairs Scholar》：Telemedicine: A Substitute or Complement for Home-Based Medical Care? The Experience of Medicare Enrollees with Dementia

　　为解决远程医疗(telemedicine)在痴呆(ADRD)患者居家医疗(HBMC)中的角色争议，研究人员开展了一项基于全国医保数据的观察性研究。结果表明，远程医疗政策扩展并未替代HBMC，反而在HBMC资源丰富地区促进了其使用增长（13.6%），但该互补效应仅见于非西班牙裔白人群体。研究强调了维持远程医疗灵活性的政策价值及解决健康公平问题的紧迫性。

　　

随着人口老龄化进程加速，阿尔茨海默病及相关痴呆（Alzheimer's disease and related dementias, ADRD）患者数量持续增长，其中相当一部分患者因行动受限成为居家不出（homebound）人群。对于这些社区居住的老年人而言，获得便捷、连续的医疗服务至关重要。居家医疗（Home-Based Medical Care, HBMC），即临床医生上门提供医疗服务，是满足他们需求的关键模式。然而，HBMC的提供者数量不足且地理分布不均，导致许多有需要的患者无法获得此类服务，形成了显著的医疗资源可及性差距。

COVID-19大流行的爆发，意外地成为了医疗服务体系变革的催化剂。为应对感染防控措施，美国医疗保险（Medicare）迅速推出了远程医疗（telemedicine）豁免政策，使得远程医疗的使用率从2019年的不足1%飙升至2020年的48%，并在2021年稳定在15%-18%。这一变革为许多患者带来了便利，但也引发了一个重要问题：对于依赖HBMC的痴呆患者群体，远程医疗的扩张究竟是其居家医疗服务的替代品，还是补充品？远程医疗是会取代宝贵的上门访视，还是会通过优化医疗资源分配，帮助HBMC服务惠及更多患者？理解远程医疗与HBMC在痴呆患者护理中的关系，对于制定可持续的、公平的老年人长期照护政策具有深远意义。

为了回答这些问题，由Amresh D. Hanchate博士领导的研究团队在《Health Affairs Scholar》上发表了一项研究，题为“远程医疗：居家医疗的替代品还是补充品？医保痴呆参保者的经验”。研究团队利用美国全国范围的医疗保险理赔数据，深入分析了远程医疗政策扩展前后，痴呆患者门诊就医模式的变化。

研究人员为开展此项研究，主要运用了以下几项关键技术方法：研究基于美国传统医疗保险（Traditional Medicare, TM）的全国性行政理赔数据，构建了一个大规模、具有全国代表性的痴呆（ADRD）患者队列（n=77,028）和一个非痴呆的对照队列（n=519,188）。研究采用三重差分（Triple Difference-in-Differences）模型进行因果推断，比较了在HBMC提供者可及性高与低的医院转诊区域（Hospital Referral Regions, HRRs）中，远程医疗政策扩展前后（以2020年3月为界）患者初级保健就诊模式（分为办公室就诊、HBMC就诊和远程医疗就诊）的差异变化。研究还通过个体固定效应模型控制了个体不随时间变化的特征，并对种族/民族、居住环境（私人住宅与辅助生活设施）等亚组进行了分析，以探讨效应的异质性。

研究结果

1. 队列特征

研究队列包括77,028名ADRD患者和519,188名非ADRD对照者。在远程医疗扩展前，有12.2%（9,452人）的ADRD患者使用HBMC。HBMC使用者年龄更大、合并症更多、衰弱程度更重、死亡风险更高。根据HBMC提供者可及性分组，居住在低HBMC可及性区域（19,735人）和高HBMC可及性区域（57,293人）的患者在人口统计学特征、合并症、衰弱程度和死亡率方面大致相似。近一半的ADRD患者在研究期间结束时死亡。

2. 不同模式下门诊就诊量的观察趋势

在政策扩展前，高HBMC可及性区域的HBMC使用量（第一季度平均0.40次/季度）明显高于低可及性区域（0.15次/季度），而办公室就诊量在两地相近（约1.0次/季度）。从扩展前到扩展后期，远程医疗和HBMC就诊量均有所增加，而办公室就诊量和总就诊量则下降，这种变化在存活的患者中更为明显。

3. 远程医疗扩展对门诊就诊量的影响因HBMC可及性而异

三重差分模型的核心发现是，在ADRD患者中，与低HBMC可及性区域相比，高HBMC可及性区域在远程医疗扩展后期显示出更大的HBMC就诊量增长（差异为0.056次/季度，95% CI, 0.019 to 0.093），这相当于高可及性区域扩展前基线的13.6%的增长。同时，高可及性区域也经历了远程医疗就诊量（0.021次/季度）和总就诊量（0.066次/季度）的更大增长，而办公室就诊量则无显著差异。这表明远程医疗扩展与HBMC服务是互补关系，而非替代关系。

4. HBMC使用增长的构成分析

进一步分析发现，HBMC的增长主要源于使用HBMC的患者比例扩大（扩展边际），即更多之前未使用HBMC的患者开始使用该服务（比例增加0.014，相当于10.35%的增长）。而在已有的HBMC使用者中（集约边际），就诊频率在高低可及性区域间的变化并无显著差异。

5. 亚组分析结果

按种族和民族进行的分层分析揭示了一个关键的不平等现象：HBMC就诊量在高可及性区域的更大增长仅见于非西班牙裔白人患者（0.062次/季度），而在非西班牙裔黑人和西班牙裔患者中并未观察到显著增长。相反，非西班牙裔黑人患者在远程医疗就诊量上表现出更大的增长（0.037次/季度）。按居住地分析，HBMC的增长在私人住宅和辅助生活设施中均存在。按衰弱程度分析，HBMC的增长主要发生在非衰弱患者中。

6. 稳健性检验

安慰剂检验（平行趋势检验）支持了双重差分模型的适用性。研究结果对于将HBMC可及性区域划分为四组（四分位数）、使用替代的ADRD诊断算法、调整混杂因素等多种敏感性分析均保持稳健。

研究结论与讨论

本研究得出结论，在社区居住的Medicare痴呆参保者中，2020年3月开始的远程医疗扩展与HBMC提供者可及性较高地区的HBMC就诊量更大增长相关。这种增长主要由新用户的使用扩大所驱动，表明远程医疗灵活性可能使HBMC提供者能够服务更广泛的家居患者群体。然而，这种互补效应存在明显的种族/民族差异，未能惠及非西班牙裔黑人和西班牙裔参保者，凸显了在扩大医疗服务access的同时，解决根深蒂固的健康不平等问题的紧迫性。

研究的意义在于，它首次在全国范围内实证检验了远程医疗扩展对HBMC利用的影响，并提供了其互补效应的证据。这为政策制定者提供了重要启示：将COVID-19期间实施的远程医疗豁免政策永久化，特别是针对家居人群，有可能促进HBMC的可及性，支持痴呆患者“在地安老”（aging in place）的政策目标，并改善护理协调。同时，研究结果也警示，若不解决导致不同种族/民族群体在获取HBMC方面存在差异的潜在障碍（如 provider distribution, cultural competency, digital literacy等），技术进步带来的益处可能无法公平分配。

该研究也存在一些局限性，例如其观察性设计可能受到COVID-19大流行带来的未观测混杂因素的影响；数据未能捕捉向长期护理院的转移；缺乏提供者层面的数据；研究仅限于传统Medicare参保者，且观察期可能不足以反映长期趋势。

总之，这项研究清晰地表明，远程医疗可以成为增强而非削弱脆弱老年人群居家医疗服务的工具。未来的研究和政策努力应聚焦于如何优化远程医疗与HBMC的整合模式，并确保所有背景的老年人都能从中受益。