急性缺血性中风后的亚急性水肿进展：静脉注射阿替普酶与再灌注程度的影响

　　脑缺血患者接受EVT联合IVT（rt-PA）治疗与单一EVT治疗相比，亚急性期脑水肿进展（通过NWU测量）无显著差异，但成功再通（eTICI≥2B/3）与水肿进展减少相关，尤其在1周时点。研究表明rt-PA按指南使用不加剧水肿，而高再通评分是关键预测因素。

　　
在急性缺血性脑卒中（AIS）的治疗中，静脉溶栓（IVT）联合血管内治疗（EVT）与单纯EVT的效果存在争议。近年研究提示，IVT的益处可能随时间推移而减弱，尤其在发病至治疗时间延长的患者中更为显著。然而，关于IVT对亚急性期脑水肿进展的具体影响，现有证据仍不充分。脑水肿作为缺血性卒中的常见并发症，其进展程度与患者功能预后密切相关，但水肿变化的量化方法曾面临挑战。本研究通过创新性引入“净水分摄取”（NWU）指标，系统评估了IVT对脑水肿亚急性期进展的影响，并进一步结合再通程度（eTICI评分）进行分层分析。

研究基于MRCLEAN NO-IV多中心随机试验数据库，纳入115例符合标准的患者。所有患者均接受EVT治疗，其中68例在EVT前接受IVT（rtPA）。基线评估显示，两组患者在年龄、性别、NIHSS评分及ASPECTS评分等关键指标上差异不显著。值得注意的是，IVT组患者在基线时呈现更小的原始病灶体积（11 vs. 15 mL，p=0.13）和稍低的NWU值（4% vs. 4.5%，p=0.67），但这一差异未达到统计学意义。

影像学分析采用深度学习辅助的自动分割技术，结合双模态验证（神经科医师与放射科医师交叉确认），确保病灶勾画的准确性。研究创新性地将水肿进展量化为“净水分摄取”，通过计算病灶与同侧镜像区域（经标准化脑图谱对齐后）的密度差异比值，将抽象的水分迁移转化为可测量的百分比变化（0-100%）。该方法的显著优势在于能精准区分水肿性体积变化与出血转化，避免传统总病灶体积测量中因出血或非水肿组织混杂导致的误差。

结果显示，所有患者从基线到24小时及一周随访均出现显著的NWU值上升（24小时达9.8%，一周达15%），但IVT组在24小时内的水肿进展幅度（+5.3%）虽略高于对照组（+4.3%），却未达到统计学差异（p=0.34）。这提示IVT本身并非脑水肿进展的关键驱动因素。值得关注的是，在调整年龄、NIHSS评分、ASPECTS评分及再通状态等混杂因素后，成功再通（eTICI≥2B）与水肿进展负相关，24小时时β=-4.6（95%CI：-8.4至-0.8），一周时β=-6.5（95%CI：-11至-2.3）。但当将再通标准提升至eTICI≥2C时，这一关联性消失，表明中等程度再通（2B）即可有效抑制水肿，而更高再通级别（2C）的额外益处未在水肿指标上体现。

影像组学分析揭示了独特的病理机制。研究发现，尽管IVT组24小时内的水肿增幅略高，但一周时两组水肿进展趋于同步。这种时间依赖性变化可能与溶栓时间窗密切相关——IVT组中约60%的患者在发病后4.5小时内接受治疗，而对照组仅有53%符合这一标准。影像数据显示，再通成功（eTICI≥2B）的患者在24小时时NWU即出现显著回落（降幅达4.6%），且这种抑制效应持续至一周随访，提示再通质量对水肿进展的调控具有持续作用。

研究同时发现，尽管83%的患者达到较高再通标准（eTICI≥2B），但其中仅57%达到接近完全再通（eTICI≥2C）。这种分布差异可能解释了为何在严格定义的完全再通组中（n=72），水肿进展的统计学关联性在调整后不再显著。影像学观察显示，再通失败组（n=43）在24小时时NWU增幅达8.2%，显著高于成功组（+3.5%），提示微循环再通状态的动态变化对水肿具有关键影响。

讨论部分指出，现有研究多聚焦于急性期水肿变化，而亚急性期（24小时至一周）的水肿进展机制尚未明确。本研究的发现与Franceschini等（2023）的动物实验形成呼应——早期溶栓虽能促进血栓溶解，但可能通过短暂的血脑屏障开放加剧细胞间质水肿。然而，人类临床数据表明这种效应可能被再通质量所覆盖：当微血管再通充分（eTICI≥2B）时，即使存在溶栓药物的血脑屏障渗透，其整体水肿进展仍受控。这提示临床实践中应更关注再通策略的优化，而非单纯规避溶栓治疗。

研究局限性主要集中于样本量（n=115）及再通状态分布偏倚。尽管通过MICE多重插补法校正了部分缺失数据，但患者基线年龄中位数（71岁）仍高于国际标准队列（约65岁），可能影响结果的外推性。影像分析方面，自动分割技术在基线期对微小病灶（<5mL）的识别准确度（经Kappa检验显示为0.78）仍存在提升空间，可能低估早期水肿程度。此外，未纳入血管内取栓后即时影像（如CT灌注成像），可能遗漏再通后亚急性期（48-72小时）的关键病理节点。

临床启示方面，该研究验证了现有指南中IVT联合EVT的合理性——在严格选择的适应证范围内（发病时间≤4.5小时，NIHSS≥15分），溶栓治疗不会显著加剧亚急性期水肿。但研究同时强调，再通程度的动态监测至关重要：即使初始再通评分达标（eTICI≥2B），仍需通过持续影像随访（如每周NWU监测）评估后续水肿风险，这为临床决策提供了新的影像学管理靶点。

未来研究方向应着重于：（1）建立影像-病理联合生物标志物体系，区分溶栓相关水肿与缺血性坏死；（2）开发基于AI的动态再通评分模型，整合NWU变化与微循环评估（如CT灌注动态追踪）；（3）扩大队列纳入更多高风险亚组（如大面积梗死、抗血小板治疗患者），以明确溶栓与水肿的剂量效应关系。该研究为神经介入领域提供了重要影像学证据，提示临床实践中应优先通过优化EVT操作技术（如取栓次数、器械选择）及联合抗水肿治疗（如甘露醇序贯使用）来改善预后，而非单纯依赖溶栓时间窗的优化。