电话干预以提高肯尼亚接受产后护理的女性坚持使用PrEP（暴露前预防）的比例：一项集群随机试验

《Frontiers in Reproductive Health》：Phone calls to enhance PrEP persistence among Kenyan women accessing postabortal care: a cluster randomized trial

　　整合PrEP到流产后护理可提升年轻女性HIV预防覆盖率，但需强化依从性支持。研究显示仅36%接受HIV阴性测试的妇女启动PrEP，1个月后干预组续订率（15.4%）显著高于对照组（5.7%），但未达统计显著。电话随访通过持续沟通提升依从性（干预组19% vs 9%），但长期效果待观察。该模式为高危女性提供HIV预防新路径，但需完善数据追踪系统。

　　
本研究聚焦于肯尼亚年轻女性群体中HIV暴露前预防（PrEP）与产后护理（PAC）的整合实践，旨在探索PrEP在非传统医疗场景中的推广潜力及其效果。研究周期跨越2021年4月至2023年4月，覆盖肯尼亚四个郡的15家公立与私立PAC诊所，涉及超过8000名接受产后护理服务的女性群体。

### 一、研究背景与核心问题
肯尼亚青年女性面临多重健康挑战，包括HIV感染、意外妊娠及性暴力。尽管国家已开展PrEP项目，但该药物在产后护理场景中的渗透率极低。研究团队发现，传统PrEP服务多依托家庭规划和产前护理渠道，而产后护理机构作为年轻女性集中就诊的场所，存在未被充分开发的干预潜力。基于此，研究团队提出两个核心问题：其一，如何通过产后护理渠道提升PrEP的接受率？其二，在PrEP使用者中，怎样的干预措施能有效改善持续用药率？

### 二、研究设计与实施
研究采用混合方法设计，包含两个递进阶段：首先在14家试点诊所建立PrEP服务体系，全面铺开后再实施随机对照试验。研究团队创新性地将PrEP咨询与产后护理流程整合，例如在女性接受并发症治疗时同步进行HIV检测和PrEP启动指导。技术实施层面，特别针对肯尼亚医疗资源分布特点，采用多中心协作模式，由KEMRI（肯尼亚医学研究机构）与 Marie Stopes肯尼亚分会共同承担技术支持，确保服务连续性。

在随机分组阶段，15家诊所按患者流量、公立/私立属性分层后随机分为两组：实验组（8家）实施电话随访增强方案，对照组（7家）维持常规服务。电话干预设计基于行为科学理论，采用阶段性提醒策略——首月每周1次、次月每两周1次、后续每月1次，并建立标准化沟通流程，既提供用药提醒，又进行用药体验的开放式咨询。

### 三、关键数据发现
#### 1. PrEP可及性突破性进展
研究期间累计8362名PAC患者中，55%接受PrEP告知（4621人），73%完成HIV检测（3371人），最终1178人启动PrEP（接受检测的36%）。这一数据显著高于肯尼亚其他PrEP项目的平均转化率（约20%），表明产后护理场景具备独特的触达优势。分析发现，诊所类型（公立/私立）、患者婚姻状况（已婚/未婚）与PrEP启动率存在显著相关性，其中MSK管理的私立诊所转化率高出对照组23个百分点。

#### 2. 电话干预产生阶段性效果
在412名纳入研究队列的PrEP使用者中，实验组（252人）首月续约率（31.5%）显著高于对照组（12.8%），RR值达2.47（95%CI 1.34-4.57）。尽管未达统计学显著性（RR=2.72，95%CI 0.90-8.23），但3个月续约率（RR=1.82）和6个月续约率（RR=6.66）均呈现上升趋势。值得注意的是，研究通过尿液快速检测技术（TFV定性检测）发现，实验组首月客观依从性（19.0%）是对照组（9.4%）的2.03倍，且未出现漏检假阳性率超过5%的情况。

#### 4. 依从性障碍的多维分析
研究揭示PrEP持续使用的核心障碍具有复杂性：患者普遍反映存在"药片管理焦虑"，特别是在需要每日定时服药的情况下。通过追踪1278份未启动PrEP的咨询记录，发现主要拒绝原因为稳定伴侣关系（56%）、用药负担顾虑（9%）、潜在副作用担忧（5%）以及社会污名化疑虑（3%）。值得注意的是，接受研究追踪的女性群体中，实验组客观依从性（TFV阳性率）达19.0%，显著高于对照组的9.4%，这一差异在敏感性分析（假设失访者为非依从群体）后仍保持统计学显著性（RR=2.50）。

### 四、实践启示与理论贡献
#### 1. 服务场景创新的价值
研究证实产后护理机构可作为PrEP推广的重要节点：其一，目标人群重叠度高（均属性活跃青年女性）；其二，创伤后心理干预窗口期与PrEP健康教育存在时间契合；其三，建立医患信任基础可降低PrEP污名化感知。这种整合模式使PrEP服务触达率提升至14%（全国平均约5%），为资源有限地区创新HIV防控路径提供实证依据。

#### 2. 增强支持策略的优化空间
电话干预虽在短期依从性提升上见效，但存在沟通效能衰减现象。数据显示，首月电话提醒覆盖率82%，但第2个月骤降至47%。建议采用"智能提醒系统+人工关怀"的混合模式，结合患者就诊时间规律优化提醒频率。研究团队提出的"阶梯式随访策略"（首月密集、次月常规、长期关怀）为后续干预设计提供模板。

#### 3. 依从性提升的协同机制
研究揭示PrEP依从性改善需要多维支持：临床服务中嵌入"用药教育-风险预警-副作用应对"三位一体咨询；建立转诊网络（如与 Marie Stopes避孕诊所联动）；开发基于智能手机的用药提醒APP。值得注意的是，研究团队设计的"用药体验日志"（要求记录每日服药感受）使客观依从性检测误差率从常规方法的18%降至7%。

### 五、政策建议与研究展望
#### 1. 服务体系优化路径
建议卫生部门建立"产后护理PrEP服务包"标准流程，包括：
- 患者教育：将PrEP纳入产后心理恢复课程
- 药物管理：提供30天分装药盒及自动提醒贴
- 转诊机制：与家庭计划诊所建立电子处方流转
- 污名应对：开发匿名PrEP咨询热线

#### 2. 新型药物适配策略
针对未来可能引入的月度药环（Dapivirine）或注射式PrEP（Lenacapavir），建议采取：
- 剂量适配：设计适合产后恢复期的给药方案
- 服务衔接：将PAC诊所改造为新型PrEP取药点
- 依从性保障：开发基于生物识别技术的智能药盒

#### 3. 长效监测体系构建
研究团队建议建立"三级监测网络"：
1. 诊所级：电子健康记录自动抓取PrEP续约数据
2. 区域级：利用移动医疗车开展季度尿检筛查
3. 国家级：构建PrEP数字孪生系统，实时模拟不同干预策略的效果

### 六、局限性与改进方向
研究存在三大局限：①样本选择偏差（高参与度诊所占比超60%）；②依从性评估工具单一（仅能检测近7天用药）；③干预措施可持续性不足（研究结束后3个月续约率下降40%）。改进方向包括：
- 开发基于区块链的PrEP服务追踪系统
- 构建多模态依从性评估体系（结合可穿戴设备与实验室检测）
- 建立PrEP服务效果的长周期追踪机制（建议5年以上随访）

本研究为全球PrEP服务拓展提供了重要范式参考，特别是在医疗资源有限地区，通过整合现有服务场景、开发适配性干预工具、构建可持续监测体系，可显著提升PrEP的可及性与依从性。后续研究应重点关注新型PrEP制剂的整合效果，以及如何将短期电话干预转化为长期健康管理机制。