公共卫生伦理的迷思：为何“公共物品”不足以定义公共卫生？

《Public Health Ethics》：Why Public Health Is Not About Public Goods

　　本刊推荐：为解决公共卫生活动定义模糊的问题，研究人员针对Jonny Anomaly提出的“公共物品理论”（Public Goods Account）开展批判性研究，通过分析两种健康相关公共物品的定义（Public Goods AccountMedicine与Public Goods AccountOutcome

　　

在公共卫生伦理领域，如何界定“公共卫生活动”一直是个充满争议的核心问题。这不仅关系到资源分配和专业职责的划分，更直接影响公共卫生政策的道德正当性。哲学家Jonny Anomaly曾提出一个颇具影响力的“公共物品理论”（Public Goods Account），主张公共卫生活动应仅限于提供健康相关的公共物品（health-related public goods）。这一理论因其简洁性和看似清晰的边界而受到关注，但这是否真的抓住了公共卫生的本质？

为了挑战这一主流观点，牛津大学伦理ox中心（Ethox Centre）的Lovro Savic在《Public Health Ethics》上发表了一项批判性研究。Savic指出，Anomaly的理论存在根本缺陷：其核心概念“健康相关公共物品”本身站不住脚。通过系统分析该理论的两种可能解释，研究揭示了这一框架在解释实际公共卫生实践时的严重不足。

研究主要采用概念分析与反例论证法，通过构建逻辑案例检验理论的一致性。作者没有使用实验数据或特定技术手段，而是基于哲学论证和公共卫生实践案例（如疫苗接种、石棉清除、烟草控制等）进行批判性审视。

Public Goods Account_Medicine的缺陷：医学关联并非必要条件

Savic首先检验了Public Goods Account_Medicine，即认为健康相关公共物品需“与医学相关联”。通过两个典型案例，作者论证了这一标准的失败：

使用明显非医学手段的公共卫生活动

清除建筑中的石棉或更换镀锌管道是典型的公共卫生干预，其产生的保护性环境效益（公共物品）具有非排他性（non-excludability）和非竞争性（non-rivalry）。然而，这些活动依靠的是建筑工人、起重机等非医学手段。若按Public Goods Account_Medicine的标准，此类干预将被排除在公共卫生范畴之外，这显然违背直觉且无法解释传统公共卫生实践（如 sanitation 和 water treatment）。

使用非专属医学工具的公共卫生活动

疫情期间佩戴口罩的政策通过改变物理环境降低病毒传播风险，其产生的保护效益同样符合公共物品特征。但许多口罩（如布口罩、颈套、N95 respirators）并非专为医学目的设计——有些用于工业防护，有些纯属时尚配件。因此，以“医学关联”作为判定标准会错误地将这类核心公共卫生措施边缘化。

Public Goods Account_Medicine的不足：医学关联亦非充分条件

更致命的是，Savic提出反例证明医学关联的公共物品可能完全不属于公共卫生范畴。例如，通过供水系统添加催产素类化合物实施“集体道德生物增强”（Collective Moral Bioenhancement），虽使用医学手段（药物）并产生社会保护性公共物品，但Anomaly本人明确反对将此类针对社会决定因素（social determinants of health）的干预纳入公共卫生。这表明医学关联的公共物品可能指向社会福利领域，而非公共卫生本身。

Public Goods Account_Outcome的双重困境

转向更宽泛的Public Goods Account_Outcome（以“产生人口层面健康积极影响”为标准），Savic发现其同样存在必要性与充分性缺陷：

必要性不成立：公共物品非必需

破伤风疫苗接种虽改善人口健康，但因破伤风非传染性疾病，不产生群体免疫（herd immunity）这一公共物品，其效益纯属私人物品（private goods）。烟草年龄限制政策虽产生健康效益，但仅惠及特定年龄群体（如未成年人），属于“不纯公共物品”（impure public goods），而非完全非排他/非竞争的纯公共物品。这些案例表明，公共卫生活动完全可能通过非公共物品形式改善人口健康。

充分性不成立：健康关联的模糊性

通过“抗过敏喷雾”缓解花粉过敏症状的干预虽产生公共物品（环境改良），但过敏是否属于“疾病”存疑。根据布尔斯（Boorse）的“生物统计健康理论”（Biostatistical Theory of Health），过敏是免疫系统正常功能而非功能障碍；若采用更宽泛的健康定义（如Huber的“适应能力”或Venkatapuram的“能力理论”），又会不合理地扩大公共卫生边界（如将解决孤独感纳入范畴）。此外，针对罕见病（如PKU筛查）的公共卫生活动虽重要，但对人口层面健康影响微乎其微，按Public Goods Account_Outcome的标准可能被排除。Anomaly试图以“需求显著性”修正理论，但Savic指出公共利益（如国防）不应取决于个体欲望，而应基于共同利益（convergent interests）。

结论与意义

Savic的批判表明，无论从医学工具还是健康结果角度定义，公共物品理论均无法为公共卫生活动提供充分必要的边界标准。其价值在于揭示了简化定义的诱惑与危险：过度依赖经济学术语（如公共物品）可能掩盖公共卫生的复杂伦理与实践维度。这项研究为重构公共卫生伦理框架扫清了障碍，强调未来定义需兼顾传统实践（如环境卫生）与新兴挑战（如罕见病防控），同时避免陷入过度扩张或狭隘化的陷阱。对政策制定者而言，这项研究警示我们：公共卫生的正当性应基于其多维度贡献，而非单一的经济学标签。