STEMI/NSTEMI分型与血管闭塞性心肌梗死（OMI）的预后差异：一项挑战现行心肌梗死管理范式的回顾性队列研究

《Heliyon》：Prognostic significance of the discrepancy between STEMI/NSTEMI paradigm and the angiographically confirmed diagnosis of Occlusion Myocardial Infarction: a retrospective cohort study

　　本研究针对当前STEMI/NSTEMI分型模式对急性冠脉闭塞（OMI）识别不足的临床难题，通过回顾性分析1540例接受PCI治疗的心肌梗死患者数据，发现37.3%的NSTEMI患者实际存在冠脉闭塞（NSTEMI-OMI）。结果显示，尽管NSTEMI-OMI患者梗死面积小于STEMI患者（峰值hs-cTnT中位数：17497.16 vs 25000.1 ng/L，p<0.001），但其30天死亡率与STEMI患者无显著差异（HR 0.75，p=0.146），且显著高于NSTEMI-NOMI患者（HR 2.4，p=0.001）。研究证实基于心电图ST段抬高的分型标准会延误约43%的OMI患者及时再灌注治疗，为推行以病理生理为基础的OMI/NOMI新分型范式提供了关键证据。

　　

在急诊室里，每一分钟都关乎心肌梗死患者的生死存亡。自2000年确立的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）分型体系，一直是指导急诊血运重建的黄金标准——STEMI意味着冠脉完全闭塞，需要立即进行介入手术；而NSTEMI则被认为血管未完全阻塞，可以择期处理。然而，越来越多的临床证据显示，这种基于心电图单一指标的分型方式正面临着严峻挑战。

问题的核心在于：ST段抬高真的能准确识别所有需要紧急手术的患者吗？研究表明，高达25%-34%的NSTEMI患者实际上存在冠脉完全闭塞，但由于缺乏典型ST段抬高表现，这些患者被归入"非紧急"范畴，错过了最佳治疗时间窗。更令人担忧的是，这些"隐藏的"闭塞患者往往比典型STEMI患者预后更差，死亡率增加近2倍。这种诊断盲区使得大量本应紧急救治的患者被系统性地延误治疗。

为了揭开这一临床困境的真相，由Jagiellonian University Medical College的Micha? Terlecki领衔的研究团队开展了一项大规模回顾性研究，成果发表在《Heliyon》期刊上。研究人员试图回答一个关键问题：基于血管造影确认的冠脉闭塞（Occlusion Myocardial Infarction， OMI）与现行STEMI/NSTEMI分型体系，哪种更能准确预测患者预后？

研究团队分析了2017年6月至2022年12月期间1540例接受经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention， PCI）的急性心肌梗死患者数据。所有患者均按照第四版心肌梗死通用定义进行诊断，STEMI/NSTEMI分型由经验丰富的心脏介入医师根据入院心电图确认。研究的创新之处在于引入了基于病理生理的OMI/NOMI分型：OMI定义为梗死相关动脉（Infarct Related Artery， IRA）在血运重建前TIMI血流分级为0-2级的患者；而TIMI血流>2级但有显著狭窄需要PCI治疗的患者则归类为非闭塞性心肌梗死（Non-Occlusion Myocardial Infarction， NOMI）。

关键技术方法包括回顾性收集患者的临床资料、实验室结果和治疗时间参数，使用Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型评估30天死亡率差异，并通过Bonferroni校正控制多重比较误差。特别值得注意的是，对于超过检测上限的高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT>25000 ng/L）数据，研究采用了科学的插补处理方法确保统计准确性。

研究结果

基线特征揭示诊断差距

研究人群包括920例NSTEMI患者（59.7%）和620例STEMI患者（40.3%）。令人震惊的是，在传统分类为"NSTEMI"的患者中，高达37.3%（343例）实际上存在冠脉闭塞（NSTEMI-OMI）。相反，22.6%的STEMI患者造影显示血管并未完全闭塞（STEMI-NOMI）。这意味着现行分型体系存在双重误差：既漏诊了大量真正的闭塞患者，又过度治疗了部分非闭塞患者。

与NSTEMI-NOMI患者相比，NSTEMI-OMI患者更可能是男性、年龄更轻、左心室射血分数更低，并且院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest， OHCA）发生率显著更高（4.1% vs 1.6%， p=0.017）。右冠状动脉和回旋支更常成为NSTEMI-OMI患者的梗死相关动脉。

治疗延迟与梗死面积不匹配

时间就是心肌，这一原则在治疗延迟数据中得到充分体现。NSTEMI-OMI患者从入院到导管室的时间中位数为185分钟，显著长于STEMI患者的39.5分钟（p<0.001），但短于NSTEMI-NOMI患者的277分钟。这种时间差异直接影响了治疗效果：尽管NSTEMI-OMI患者的峰值hs-cTnT水平（17497.2 ng/L）显著低于STEMI患者（25000.1 ng/L， p<0.001），表明梗死面积较小，但死亡率却无显著差异。

生存分析证实预后风险

最关键的发现来自30天死亡率分析。NSTEMI-OMI患者的死亡率为10.5%，与STEMI患者的8.8%无统计学差异（HR 0.75， 95%CI 0.51-1.11， p=0.146），但显著高于NSTEMI-NOMI患者的4.5%（HR 2.42， 95%CI 1.46-4.01， p=0.001）。

Kaplan-Meier生存曲线清晰显示，NSTEMI-OMI与STEMI患者的生存概率曲线几乎重叠，而NSTEMI-NOMI患者的生存率明显优于前两者。这一发现颠覆了传统认知——即使没有ST段抬高，只要存在冠脉闭塞，死亡风险就与典型STEMI相当。

研究结论与意义

本研究通过大样本数据证实，现行STEMI/NSTEMI分型体系存在严重局限性，导致大量冠脉闭塞患者被错误归类并延误治疗。NSTEMI-OMI这一"被忽视的群体"虽然梗死面积较小，但由于治疗延迟，其死亡风险与STEMI患者相当，且显著高于真正的非闭塞患者。

这一发现具有重要临床意义：首先，它挑战了以ST段抬高作为急诊再灌注治疗唯一指南的现行范式；其次，它为推行基于病理生理的OMI/NOMI分型体系提供了有力证据；最后，它强调了需要改进心电图判读策略，关注超急性T波、V1-V4导联ST段压低等细微但特异性高的闭塞征象。

研究人员指出，未来方向应包括推广更精准的心电图解读教育，以及开发人工智能辅助诊断工具。事实上，初步研究表明，深度学习模型对OMI的识别灵敏度可达STEMI标准的两倍。这种范式转变将确保所有冠脉闭塞患者都能获得及时再灌注治疗，最终改善心肌梗死整体预后。

该研究的局限性在于其回顾性设计，无法直接证明对NSTEMI-OMI患者采取更积极治疗策略能改善预后。此外，单一中心数据和主观的心电图判读可能影响结果普适性。然而，这些不足并不削弱核心结论的临床价值——心肌梗死的管理需要从"ST段中心主义"转向"闭塞中心主义"，真正实现以病理生理为导向的精准医疗。