类风湿关节炎相关胆固醇性心包炎：病例报告与文献综述揭示诊疗新视角

《Heliyon》：Cholesterol pericarditis associated with rheumatoid arthritis: A case report and review of literature

　　本刊推荐：本研究针对胆固醇性心包炎（CP）这一罕见疾病的发病机制不清问题，报道了一例64岁类风湿关节炎（RA）合并CP的病例。通过详细分析心包积液特征（胆固醇晶体、LDH 1349 U/L、RF 120.1 IU/mL）与实验室数据，揭示了CP与RA的潜在关联机制，为临床识别这一易漏诊并发症提供了重要参考。

　　

在心血管疾病与自身免疫性疾病交叉的隐秘角落，一种名为胆固醇性心包炎（Cholesterol Pericarditis）的罕见疾病长期困扰着临床医生。这种由Alexander于1919年首次报道的疾病，最典型的特征是心包积液呈现独特的"金色油漆"外观，源于大量胆固醇结晶的沉积。尽管百年过去，其发病机制仍笼罩在迷雾之中，已知与多种疾病相关，包括类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）、结核病、甲状腺功能减退和肾功能衰竭等。慢性炎症导致的细胞损伤、胆固醇释放以及心包吸收功能减退，都被认为是可能的致病因素。患者往往表现为慢性大量心包积液，症状却相对轻微，如乏力、呼吸困难、胸闷等，极易被忽视或误诊。

面对这一临床难题，研究人员在《Heliyon》期刊报告了一例极具代表性的病例。一位64岁男性患者因"反复呕吐、胸闷1年，再发10小时"入院，他不仅有着慢性心包积液的病史，更关键的是，此次入院被确诊为类风湿关节炎。影像学检查提示大量心包积液，这为探索RA与胆固醇性心包炎之间的关联提供了宝贵契机。

为了深入探究此病例，研究人员运用了多项关键分析技术：首先通过计算机断层扫描（CT）和超声心动图进行影像学评估，确认心包积液的量与心脏功能；接着，在超声引导下进行心包穿刺术获取积液样本；对积液进行详细的细胞学分析（包括细胞计数与分类）和形态学观察（寻找胆固醇晶体）；并系统比较了血清与心包积液在生化指标（如总胆固醇、载脂蛋白、乳酸 dehydrogenase (LDH)、 rheumatoid factor (RF)等）上的差异；同时，通过骨髓穿刺术排查贫血原因，并利用血清学检测（如 cyclic citrullinated peptide antibody (CCP-Ab)、RF）确认RA活动性。

2. 病例展示

分析结果显示，该患者的心包积液中核细胞计数为690/μL，以单核吞噬细胞为主（56%），淋巴细胞占33%，中性粒细胞仅占11%。形态学分析揭示了大量胆固醇晶体的存在，这些晶体表现为无色片状结构，形态多样，呈缺角矩形、方形、单层或多层重叠。

最引人注目的是心包积液与血清生化参数的对比。心包积液中的总胆固醇（4.21 mmol/L vs 血清 1.90 mmol/L）、载脂蛋白E（Apolipoprotein E, ApoE）（4.0 mg/dL vs 血清 1.6 mg/dL）、低密度脂蛋白胆固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol, LDL-C）（3.31 mmol/L vs 血清 0.49 mmol/L）、α-羟丁酸脱氢酶（α-Hydroxybutyrate dehydrogenase, α-HBDH）（542 U/L vs 血清 148 U/L）、乳酸脱氢酶（Lactate Dehydrogenase, LDH）（1349 U/L vs 血清 253 U/L）和类风湿因子（Rheumatoid Factor, RF）（120.1 IU/mL vs 血清 48.4 IU/mL）水平均显著高于血清。而高密度脂蛋白胆固醇（High-Density Lipoprotein Cholesterol, HDL-C）和载脂蛋白A1（Apolipoprotein A1, ApoA1）水平在两者间无明显变化。心包积液细菌、真菌培养及病理学分析均未发现病原体或癌细胞。经过心包穿刺引流术后，患者胸闷症状明显缓解，顺利出院。

3. 讨论

本病例为理解类风湿关节炎与胆固醇性心包炎的联系提供了丰富细节。患者血清CCP-Ab>500.00，RF滴度升高（48.4 IU/mL），血沉（Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR）增快（45 mm/h），提示RA处于活动期。心包积液以巨噬细胞浸润为主，并见大量胆固醇晶体，符合胆固醇性心包炎的诊断。同时，成功排除了肿瘤、结核等其他常见病因。

心包积液中脂质标志物和细胞内酶升高，可能源于心包细胞损伤、坏死性类风湿结节、细胞溶解、淋巴管阻塞或心包吸收功能受损所释放的胆固醇和酶类。慢性炎症（如RA、结核）导致持续细胞破裂，释放胆固醇和酶（如α-HBDH、LDH）。积液中的水分逐渐吸收，胆固醇成分被浓缩，促进晶体形成。这些晶体又可触发肉芽肿反应和炎症，形成恶性循环。积液中的低HDL水平可能反映了慢性炎症状态，因为炎症介质会抑制肝脏ApoA1合成，从而降低HDL。而HDL本身具有溶解胆固醇晶体的作用，其水平下降会加剧晶体积累和炎症。此外，慢性炎症促进心包纤维化，损害液体吸收，使积液持续存在。值得注意的是，心包积液中的ApoB低于血清，可能与心包腔内脂蛋白水解有关，这会降低胆固醇溶解度，促进沉积。

心包炎是RA最常见的心脏表现，约30-50%为无症状性，常为偶然发现或尸检诊断，仅约10%进展为有临床症状的疾病，多见于男性、RF高滴度及有类风湿结节的患者。RA相关心包积液通常呈渗出性（白细胞、蛋白质、RF、免疫复合物升高；补体、葡萄糖降低），胆固醇性心包炎则是其慢性并发症，以浑浊黄色积液、含胆固醇晶体、淋巴细胞和巨细胞浸润为特征，预后较差，常表现为心脏压塞、心包缩窄或复发性积液需干预治疗。

胆固醇性心包炎的诊断目前依赖于心包积液中检出胆固醇晶体或胆固醇浓度>70 mg/dL，"金色"积液具有病理诊断意义。这些富含胆固醇的积液往往在形成大量积液后才被临床发现，因为晶体形成需要时间。虽然大多数病例达到胆固醇阈值，但也有例外。值得注意的是，积液胆固醇定量可能低估心包总胆固醇负荷，因为它不包括晶体形式。此外，晶体形成与疾病慢性程度和治疗抵抗性相关。

治疗方面，需针对病因进行处理（如RA患者使用甲氨蝶呤、来氟米特、糖皮质激素等免疫抑制治疗），心包穿刺引流可缓解症状，但复发常见。对于慢性复发性或难治性病例，可能需行心包开窗术甚至心包切除术。尽管历史上心包切除术对于缩窄性心包炎的死亡率和并发症率较高，但随着技术进步，死亡率已降至6-12%左右，成为一种可能根治的选择。

4. 结论

本研究报道了一例类风湿关节炎合并胆固醇性心包炎的病例。尽管当前对胆固醇性心包炎的认识仍有限，但通过检测心包积液胆固醇水平升高或发现胆固醇晶体有助于诊断。针对病因的治疗和密切随访对于改善患者预后至关重要。然而，对于复发性及难治性病例，外科手术干预（如心包开窗术或心包切除术）可能仍是必要的，能为患者带来额外获益。未来需要进一步研究来探索胆固醇性心包炎的病因、发病机制、早期诊断和治疗策略。