逆向慢性完全闭塞介入治疗中侧支通道导丝通过时间的优化研究

《Scientific Reports》：Optimal time for collateral channel wiring in retrograde chronic total occlusion percutaneous coronary intervention

　　本研究针对逆向慢性完全闭塞（CTO）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中侧支通道导丝通过（CCW）时间缺乏明确指导的问题，通过回顾性分析348例逆向CTO-PCI病例，首次确定了25分钟为CCW时间的临界值。研究发现，CCW时间短于25分钟可显著提高技术成功率（92.1% vs 82.2%）和操作成功率（86.9% vs 74.5%），并有效降低围术期心肌梗死（MI）和侧支通道（CC）穿孔等并发症风险。该结果为优化逆向CTO-PCI策略提供了关键时间依据，对提升手术安全性和效率具有重要意义。

　　

冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion, CTO）是冠心病介入治疗领域最具挑战性的病变之一。当冠状动脉因动脉粥样硬化斑块长期堆积导致血管腔完全堵塞，且闭塞时间超过3个月时，便形成了CTO。开通CTO血管对于缓解患者心绞痛症状、改善心脏功能及可能改善长期预后至关重要。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）是开通CTO的主要手段，其手术路径主要分为前向（Antegrade）和逆向（Retrograde）两种策略。逆向途径尤其适用于那些前向路径困难或失败的复杂病变，例如近端纤维帽模糊、缺乏残端或存在桥侧支等。该策略的核心步骤是通过心脏自身建立的天然“小路”——侧支通道（Collateral Channel, CC），将导丝从供血血管绕过闭塞段送至CTO病变的远端，从而为后续开通血管创造条件，这一过程被称为侧支通道导丝通过（Collateral Channel Wiring, CCW）。

尽管逆向技术日益成熟，器械不断更新，但CCW步骤本身仍充满挑战和风险。导丝在纤细、迂曲的侧支通道内穿行，不仅成功率难以保证，更可能引发侧支通道穿孔、血肿甚至心脏压塞等严重并发症。多年来，研究者们致力于探索如何选择更合适的侧支通道、导丝或微导管，但对于一个关键的实操性问题——“导丝通过侧支通道应该花多长时间？”——却缺乏明确的指导。花费时间过短可能意味着过早放弃本可成功的尝试，而耗时过长则可能增加并发症风险，降低整体手术效率。因此，明确一个安全有效的CCW时间“窗口”，对于指导术者决策、优化手术流程、提高患者安全具有迫切的临床需求。

为了解决这一临床实践中的空白，由韩国首尔峨山医学中心的Kyusup Lee和Tae Oh Kim等学者领衔的研究团队，进行了一项大规模回顾性研究，旨在探讨逆向CTO-PCI中CCW时间的优化临界值，并评估该时间点对手术成功率和并发症发生率的影响。他们的研究成果发表在《Scientific Reports》期刊上。

为了开展这项研究，研究人员利用了峨山医学中心的前瞻性CTO注册登记数据。他们筛选了2007年1月至2019年1月期间接受逆向CTO-PCI治疗的348例患者作为研究对象。研究的核心是精确记录CCW时间，其定义为从导丝首次进入侧支通道开始，到成功通过侧支通道或因通过失败而撤出导丝为止所经历的时间。研究的主要终点包括技术成功（成功开通血管且血流良好）和操作成功（技术成功且无院内主要不良事件），以及安全性终点如围术期心肌梗死（MI）和侧支通道相关并发症（穿孔、血肿等）。研究人员采用受试者工作特征（ROC）曲线分析来确定CCW时间预测关键结局（如技术失败和CC穿孔）的最佳临界值，并以此临界值将患者分为短CCW时间组和长CCW时间组，比较两组的基线特征和手术结果。此外，还通过逻辑回归分析评估了短CCW时间对结局影响的独立作用。

主要研究结果

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  确定CCW时间的优化临界值
  ROC曲线分析显示，CCW时间预测侧支通道穿孔和技术失败的曲线下面积（AUC）分别为0.724和0.669。研究确定25分钟为最佳临界值，即CCW时间超过25分钟时，并发症风险显著增加，技术成功率下降。据此，191例（54.9%）患者归为短CCW时间组（<25分钟），157例（45.1%）归为长CCW时间组（≥25分钟）。
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  侧支通道特征与CCW时间的关系
  分析发现，侧支通道本身的条件是决定CCW时间长短的关键因素。与长CCW时间组相比，短CCW时间组的侧支通道更少出现迂曲（32.5% vs 48.4%）和细小（<1mm， 23.6% vs 41.4%）等不利特征。同时，根据Werner分级（一种评估侧支通道造影可见度的标准），质量更好的Werner 2级侧支通道在短CCW时间组中更为常见。多因素分析证实，非迂曲、管径大（≥1mm）的侧支通道是CCW时间短于25分钟的独立预测因素。
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  CCW时间对手术效率和成功率的影响
  短CCW时间组的总手术时间显著短于长CCW时间组。在排除了CCW时间本身后，两组在成功病例的后续手术时间上并无差异，说明手术时间的延长主要归因于CCW阶段的困难。更重要的是，短CCW时间组的技术成功率（92.1% vs 82.2%）和操作成功率（86.9% vs 74.5%）均显著高于长CCW时间组。
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  CCW时间对并发症的影响
  在安全性方面，短CCW时间组显示出明显优势。长CCW时间组的围术期心肌梗死（7.0% vs 2.6%）、侧支通道穿孔（16.6% vs 3.1%）和侧支通道血肿（5.1% vs 1.0%）发生率均显著更高。即使在CCW最终失败的病例中，长CCW时间也伴随着更多的并发症。
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  短CCW时间的保护效应
  经过多变量调整后，与长CCW时间（≥25分钟）相比，CCW时间短于25分钟使技术成功的几率提高了约3.7倍，操作成功的几率提高了约3倍。同时，它使侧支通道穿孔的风险降低了80%，围术期心肌梗死的风险降低了76%。
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  侧支通道类型的安全性差异
  进一步分析发现，虽然不同侧支通道类型（间隔支 vs 心外膜支）在手术效率和成功率上无显著差异，但心外膜侧支通道的并发症风险普遍高于间隔支侧支通道，尤其是在长CCW时间组中，心外膜侧支通道的穿孔率是间隔支的两倍以上。这为临床实践中优先选择间隔支侧支通道（“间隔支优先”策略）提供了有力支持。

结论与意义

本研究首次通过大样本数据明确了逆向CTO-PCI中侧支通道导丝通过（CCW）时间的安全高效临界值为25分钟。研究结论强烈提示，当CCW操作接近或超过25分钟时，手术成功率显著下降，而并发症风险急剧上升。因此，术者应当将此时间点作为一个重要的决策参考。如果在25分钟内仍无法成功通过侧支通道，应积极考虑重新评估所选侧支通道的可行性、更换策略或转向其他治疗方案，以避免不必要的风险和资源消耗。

这项研究的发现为CTO-PCI的临床实践提供了简洁而关键的量化指导。它将一个原本依赖于术者个人经验和直觉的操作环节，转化为一个具有明确时间标尺的客观指标。将“25分钟法则”与基于侧支通道形态学特征（如Werner分级、迂曲度、大小）的优选策略相结合，特别是优先选择相对安全的间隔支侧支通道，有望显著提升逆向CTO-PCI的整体安全性、成功率和效率。最终，这一研究成果将助力介入心脏病学家更好地驾驭高难度的CTO病变，让更多患者从血运重建中获益。