急性心力衰竭后眼部脉络膜厚度反映全身恢复：一项探索性观察研究

《Scientific Reports》：Ocular choroidal thickness reflects systemic recovery after acute heart failure: a pilot observational study

　　本研究针对急性心力衰竭（AHF）治疗中缺乏实时、无创的全身恢复监测指标的问题，开展了关于眼部脉络膜厚度（CCT）变化与系统性恢复关联的观察性研究。结果表明，在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，CCT的改善与营养状况（ΔCONUT）和基于胱抑素C的估算肾小球滤过率（eGFRcys）的改善独立相关，提示CCT可作为监测HFrEF患者恢复进程的可行、无创的辅助生物标志物。

　　

心力衰竭（HF）是全球范围内日益严峻的公共卫生问题，其患病率在日本乃至世界范围内持续上升。近年来，治疗策略取得了显著进展，特别是对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者。以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β-受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂为代表的“神奇四药”已成为HFrEF管理的核心，并被证明可以改善临床结局和生存率。然而，急性失代偿性心力衰竭的管理仍然主要依赖袢利尿剂来缓解呼吸困难、容量负荷过重等症状。虽然利尿剂能有效缓解充血，但积极的利尿过程可能损害肾功能，这使得在保留终末器官灌注的同时优化去充血治疗成为一个持续的临床挑战。目前，评估全身性和器官特异性静脉充血（例如，充血性肾病或肝病）依赖于替代标志物，如反映肾、肝功能的实验室指标，或超声心动图发现（如下腔静脉直径呼吸变异度减低）。但这些方法缺乏连续的量化能力，且可能无法灵敏地反映实时血流动力学状态。

近年来，眼底作为洞察体循环的潜在“窗口”而备受关注。视网膜是人体单位体积耗氧量最高的组织，由两个独立的循环系统供血：视网膜中央动脉供应视网膜内层，而脉络膜则供应视网膜外层和视网膜色素上皮（RPE）。脉络膜是体内血管化程度最高的组织之一，接收约85%的眼部总血流。既往研究表明，中心凹下脉络膜厚度（CCT）的改变与多种全身性和心血管疾病相关，包括高血压、糖尿病和慢性心力衰竭。这些发现支持了脉络膜可作为全身血管健康的敏感生物标志物这一概念。

重要的是，脉络膜循环并非一个被动的血管床；其灌注受到神经和激素机制的严格调控，并且不会随着全身血压的降低而线性下降。在HFrEF的背景下，心输出量减少可能导致血液优先重新分布以维持重要器官的灌注，从而导致外周血管收缩，包括脉络膜和眶动脉。这种代偿性反应可能诱发脉络膜缺血，导致RPE功能障碍，并最终因慢性低灌注而引起脉络膜变薄。尽管有这些认识，但迄今为止尚无研究探讨急性心力衰竭治疗前后脉络膜厚度的变化。此前有报道称，慢性心力衰竭患者的脉络膜明显比健康对照组薄，且CCT与左心室射血分数（LVEF）呈正相关。此外，近年来生物电阻抗分析（BIA）技术的进步使得能够详细评估体液 compartments（特别是细胞内水和细胞外水）及其与全身血流动力学的关系。这些参数可能在眼部血管调节中起关键作用，尤其是在容量状态发生急性变化时。

因此，在这项前瞻性研究中，日本大学医院的研究团队评估了因急性心力衰竭住院的患者从入院到出院期间脉络膜厚度的变化。他们进一步检验了CCT与身体成分、营养状况和体液 compartment 参数之间的关联，旨在识别系统性血管恢复和去充血疗效的新标志物。

本研究主要应用了以下关键技术方法：研究团队对25名因急性失代偿性心力衰竭（ADHF）住院的患者进行了前瞻性观察。在住院的亚急性期和出院前两个时间点，同步进行了眼科评估（使用带增强深度成像模式的光学相干断层扫描测量CCT）、血液检测（包括营养控制状态评分）和身体成分测量（使用多频生物电阻抗分析设备）。

研究结果

基线临床特征

共纳入25名患者，其中12名为HFrEF（LVEF < 40%），13名为非HFrEF（LVEF ≥ 40%）。两组患者在年龄、入院临床情况、心衰病因、合并症以及入院和出院时的实验室参数（包括血红蛋白、肾功能和CONUT评分等营养标志物）方面均具有可比性。HFrEF组的LVEF显著低于非HFrEF组。

身体成分与液体分布

在第一次评估时，HFrEF患者的体重、体重指数、去脂体重和骨骼肌质量有低于非HFrEF组的趋势。HFrEF组的总身体水分、细胞内水和细胞外水均显著低于非HFrEF组。在出院前的第二次评估时，组间差异不再显著。

心力衰竭治疗前后中心凹下脉络膜厚度的变化

首次眼科评估在病情初步稳定后进行（平均入院后3.7天），第二次评估在出院前进行（平均入院后10.0天）。在所有患者中，平均CCT从第一次评估时的200 ± 78 μm显著增加至第二次评估时的209 ± 81 μm。亚组分析显示，HFrEF组的CCT从193 ± 82 μm显著增加至207 ± 91 μm，而非HFrEF组的CCT未见显著变化。两组在任何时间点的绝对CCT值均无显著差异。

ΔCCT与临床参数的相关性

在HFrEF亚组中，ΔCCT与ΔCONUT评分和eGFR_cys在单变量分析中均呈显著正相关。在多变量线性回归分析中，即使在调整了年龄、性别和BMI后，ΔCONUT和eGFR_cys仍与ΔCCT独立相关。而在非HFrEF组中未观察到有意义的关联。

讨论与结论

本研究提供了两个主要发现：首先，在HFrEF患者中，急性心衰治疗后CCT显著增加，而非HFrEF组未见此变化。其次，在HFrEF组的多变量分析中，住院期间营养状况的改善（ΔCONUT）和eGFR_cys均与CCT的改善程度独立相关。

这些结果表明，CCT的变化可能作为心衰管理过程中系统性代谢恢复和营养改善的无创替代标志物。在HFrEF中，慢性低心输出量导致包括脉络膜循环在内的外周器官灌注不足。鉴于脉络膜是人体血管最丰富的组织之一，其厚度可能反映全身血流动力学和代谢状况。本研究首次表明，在HFrEF患者中，急性心衰治疗后营养状况的动态改善与脉络膜恢复显著相关。eGFR_cys也与ΔCCT独立相关，提示营养恢复和肾功能/容量状态共同促进了眼部微血管的改善。ΔCONUT与ΔCCT的显著关联仅限于HFrEF组，一个合理的解释是HFrEF患者通常伴有更明显的全身低灌注和分解代谢负担，从而导致住院期间营养状况的改善更大，更易被CCT变化所捕捉。

本研究存在一些局限性，包括样本量小、单中心设计、首次眼科评估未在血流动力学最低谷时进行以及观察性研究设计无法推断因果关系等。

综上所述，这项前瞻性观察研究首次证明，急性心力衰竭治疗后中心凹下脉络膜厚度的改善与营养状况的动态改善（以ΔCONUT为代表）独立相关，尤其是在HFrEF患者中。eGFR_cys也与ΔCCT独立相关。这些结果提示，CCT恢复主要反映了持续的代谢/营养恢复以及肾功能/容量状态，而非静态的基线储备。总之，研究结果表明CCT可能作为一种新型、无创的生物标志物，反映血流动力学和代谢的双重恢复；评估眼部微循环可为心衰管理中的全身去充血和康复提供一个补充性的观察窗口。该研究发表于《Scientific Reports》期刊。