接受初次全膝关节置换术患者的脊柱麻醉与全身麻醉之间的血流动力学稳定性：一项回顾性研究

　　本研究回顾性分析2010-2020年1441例首次全膝关节置换术患者的术中血流动力学数据，比较全身麻醉（GA）与硬膜外麻醉（SA）的稳定性。结果显示SA组去甲肾上腺素使用率（3.6%）显著低于GA组（10.4%），且GA组输液量更高（862 vs 725 mL），提示SA在术中血流管理上更优。

　　
本研究旨在比较全身麻醉（GA）与蛛网膜下腔麻醉（SA）在全膝关节置换术（TKA）中对术中血流动力学稳定性的影响。通过回顾性分析2010至2020年间在瑞士洛桑大学医院接受TKA手术的1,441例患者数据，研究发现SA组患者在术中需要使用去甲肾上腺素维持血流动力学的比例显著低于GA组（3.6% vs. 10.4%，p<0.001），且SA组血管加压药（如去甲肾上腺素）和肾上腺素的总剂量均更低。

### 关键发现分析
1. **麻醉方式与血流动力学稳定性**
SA组患者在术中出现血流动力学不稳定的比例（3.6%）仅为GA组（10.4%）的三分之一。这一差异可能与SA通过交感神经阻滞直接抑制去甲肾上腺素释放，减少外周血管阻力下降有关。同时，SA组在术中需要补充液体量（725ml vs. 862ml）更少，提示麻醉方式可能影响患者的容量管理策略。

2. **药物使用模式差异**
- **肾上腺素类药物**：SA组使用肾上腺素（如去甲肾上腺素）的频率和总剂量均显著低于GA组（p<0.001）。这可能与SA通过神经阻滞减少交感神经兴奋性，从而降低对血管加压药的需求有关。
- **非肾上腺素药物**：SA组使用麻黄碱的剂量（19mg）显著低于GA组（31mg，p<0.001），但两者在酚妥拉明使用量上无统计学差异（p=0.09）。研究推测酚妥拉明可能因抵消麻醉引起的血管扩张作用而被适量使用，但不同麻醉方式对此的影响不显著。

3. **围术期液体平衡与出血量**
尽管GA组输液量更高（862ml vs. 725ml），但两组术中出血量无显著差异（402ml vs. 415ml）。这表明SA并未增加术中出血风险，可能与神经阻滞减少应激反应相关。然而，GA组液体负平衡更大（453ml vs. 332ml），提示GA可能需要更积极的补液策略以维持循环稳定。

4. **多因素分析结果**
调整年龄、ASA分级、麻醉方式等因素后，SA仍是减少去甲肾上腺素使用的独立预测因素（AOR=2.87，95%CI 1.77-4.66）。此外，ASA III/IV级患者、老年患者（>70岁）及使用酚妥拉明的患者更易出现血流动力学不稳定。

### 研究局限性及未来方向
1. **回顾性设计的潜在偏倚**
数据来源于麻醉记录单，可能存在记录不完整或主观判断差异。例如，未明确区分术中不同阶段（麻醉诱导期、术中调整期、术终期）的血流波动特征，可能影响结果解读。

2. **患者选择的混杂因素**
SA组女性比例（56.5%）低于GA组（63.8%），且平均年龄稍高（70±10 vs. 69±11岁）。性别和年龄已被证实与术中血压波动相关，需在后续研究中通过分层分析或匹配设计控制这些混杂因素。

3. **监测手段的局限性**
研究依赖麻醉记录单中的主观指标（如去甲肾上腺素使用量）来定义血流动力学不稳定。未来可结合动态监测指标（如平均动脉压波动幅度、乳酸清除率）以提高评估客观性。

4. **神经阻滞技术的差异**
SA组中99.1%的患者接受了外周神经阻滞（如股神经阻滞），而GA组为96.1%。神经阻滞可能通过减少交感神经兴奋性间接改善循环稳定性，但研究未明确区分单纯麻醉方式差异与附加神经阻滞技术的协同作用。

### 临床启示
- **麻醉选择策略**：对于 ASA II级以下、无严重心血管疾病且无绝对SA禁忌的患者，推荐优先选择SA以降低术中血流动力学不稳定风险。
- **液体管理优化**：GA患者可能需要更大剂量液体补充，建议根据麻醉方式调整术中容量管理方案。
- **药物使用优先级**：SA组更少依赖血管加压药，提示术中应优先使用非去甲肾上腺素类药物（如麻黄碱）作为第一线干预措施。

### 与既往研究的对比
本研究结果与骨科大手术（如髋部骨折）中SA的优势一致，但针对TKA的特异性证据较少。例如，Messina等（2021）在髋部骨折手术中发现SA组平均动脉压低于GA组（p<0.001），与本研究的SA组血压波动幅度更小相呼应。然而，本研究的SA组术中液体输入量更低，与部分研究存在矛盾，可能提示不同手术类型对麻醉管理的需求差异。

### 结论
本研究证实SA在维持术中血流动力学稳定方面优于GA，主要归因于交感神经阻滞的直接作用。未来需通过前瞻性研究验证这一结论，并探索神经阻滞与麻醉技术的协同效应，以优化围术期管理策略。