抗凝治疗的心房颤动患者中应激性高血糖比率与残余风险的关系：来自前瞻性Murcia AF Project III队列的研究报告

　　心房颤动（AF）患者即使接受口服抗凝剂（OAC）治疗，仍存在显著的残余血栓栓塞和心血管风险。本研究通过前瞻性队列设计，评估应激糖化比（SHR）作为残余风险分层标志物的价值。纳入1479例接受OAC治疗的AF患者，计算SHR并分高低两组，发现低SHR组血栓栓塞事件（4.26 vs 2.50/100人年）和MACE（5.64 vs 3.34/100人年）发生率显著更高，且独立于年龄、AF类型和CHA?DS?-VASc评分。SHR与血栓栓塞风险呈非线性关联（p=0.015），与MACE风险呈显著线性关联（p=0.053）。结论表明低SHR可作为AF患者残余心血管风险的生物标志物，提示代谢不稳定性可能加剧抗凝治疗下的临床事件。

　　
本研究针对口服抗凝剂（OAC）治疗的心房颤动（AF）患者，探讨应激高血糖比（SHR）与残余血栓栓塞及心血管风险的关系。通过前瞻性队列研究，纳入2016至2021年间在西班牙穆尔西亚两家抗凝治疗中心接受治疗的AF患者，共1,479名符合基线代谢检测条件的患者被纳入分析。研究显示，低SHR组患者的血栓栓塞事件（如缺血性卒中、短暂性脑缺血发作）和主要心血管不良事件（MACE，包括心肌梗死、卒中、心血管死亡等）发生率均显著高于高SHR组，且这种关联在调整年龄、AF类型和CHA?DS?-VASc评分后仍保持独立意义。

### 关键发现与机制解析
1. **SHR的界定与临床意义**
SHR通过 admission blood glucose（空腹血糖）与 HbA1c（糖化血红蛋白）的比值，整合了急性血糖波动和慢性高血糖暴露的双重信息。低SHR（SHR值低于特定截断值）提示患者存在慢性代谢负担或急性血糖调节能力不足，这可能通过以下途径增加心血管风险：
- **内皮功能障碍**：慢性高血糖促进血管炎症和氧化应激，削弱内皮修复能力，导致血栓形成风险升高。
- **代谢不稳定性**：低SHR可能反映患者代谢弹性下降，无法有效应对日常活动或应激状态下的能量需求，增加心肌缺血和心律失常风险。
- **凝血系统激活**：急性血糖升高可能刺激血小板活化和凝血因子释放，而慢性高血糖则通过糖基化终末产物（AGEs）影响血管功能，两者共同加剧血栓风险。

2. **风险分层与临床应用**
研究通过 restricted cubic spline（限制性立方样条）分析发现，SHR与血栓栓塞风险呈非线性关系，低SHR组风险显著升高（调整后HR 1.73，95%CI 1.08–2.76）。这一发现突破了传统CHA?DS?-VASc评分的局限性，为AF患者提供了新的分层工具。例如：
- **老年患者亚组**：≥65岁患者中，低SHR组的心血管事件发生率是高SHR组的1.5倍以上（p=0.022），提示该指标对高龄高危人群的预警价值。
- **糖尿病与高血压患者**：糖尿病或高血压患者中，低SHR同样显著增加MACE风险（p<0.05），可能与胰岛素抵抗或血压调控能力受损相关。

3. **与既往研究的对比**
- **急性与慢性平衡**：与既往研究（如Yang等在急性冠脉综合征中的发现）不同，本研究的低SHR与风险升高呈U型分布，而高SHR组风险稳定，可能因研究人群（稳定门诊患者）与急性患者代谢状态的差异导致。
- **死亡结局的差异性**：尽管低SHR组的心血管死亡和全因死亡率数值略高，但未达统计学显著性（p=0.204和0.874），提示SHR更直接关联于可逆性血栓事件而非终末器官损伤，需进一步验证。

### 局限性与未来方向
1. **研究局限性**
- **单中心与样本多样性**：数据来自西班牙两家中心，患者以老年白人为主，结论可能不适用于其他族裔或年轻群体。
- **横断面数据**：仅通过基线代谢指标评估SHR，未追踪动态血糖变化，可能低估实际风险。
- **出血风险平衡**：未明确低SHR是否与出血风险增加相关，需结合HAS-BLED评分综合评估。

2. **未来研究方向**
- **纵向监测与动态SHR**：纳入多时间点血糖和HbA1c数据，分析SHR动态变化与心血管事件的相关性。
- **跨学科整合**：结合炎症标志物（如CRP）、血管内皮功能指标（如流式剪切应力）或微生物组特征，构建多维代谢风险模型。
- **干预试验**：针对低SHR患者开展生活方式干预（如地中海饮食）或短期胰岛素强化治疗，观察风险变化。

### 临床转化价值
SHR的简便性（仅需空腹血糖和常规HbA1c检测）使其易于在临床推广。建议在AF患者管理中：
1. **风险筛查**：对于已接受OAC但仍有残余风险的AF患者，可补充SHR评估，指导强化抗凝或代谢干预。
2. **分层治疗**：低SHR患者需更频繁的凝血状态监测（如INR波动）和心血管健康筛查（如颈动脉超声）。
3. **代谢干预**：针对低SHR患者，可尝试改善胰岛素敏感性（如二甲双胍联合运动）或调节肠道菌群（如益生菌）以缓解慢性炎症。

### 总结
本研究首次证实，在稳定接受OAC治疗的AF患者中，低SHR是残余血栓栓塞和心血管风险的独立预测因子。SHR通过整合急性与慢性代谢指标，揭示了传统评分未能捕捉的代谢脆弱性，为精准医疗提供了新工具。未来需通过多中心队列和长期随访验证其普适性，并探索与现有指南的整合路径。