综述：头颈部癌症患者中与放疗相关的吞咽困难纵向研究模式：一项系统评价

　　放疗相关吞咽困难（RAD）在头颈部癌症患者中呈现早期（3个月）严重症状，如误吸率高达28.4%，但至24个月仍存在8.8%的持续误吸。MDADI评分显示3个月时71.2（中重度吞咽障碍），24个月改善至82.8（轻度障碍）。食道狭窄率从6个月的21.2%降至24个月的9.1%。尽管早期症状缓解，长期仍面临功能性障碍和营养不良风险，需强化长期评估与管理。

　　
本研究通过系统性综述，深入分析了头颈部癌症患者接受根治性放疗联合化疗（C/RT）后不同阶段放疗相关吞咽困难（RAD）的临床特征及演变规律。研究纳入2004年至2024年全球17个国家发表的99项研究，涵盖15,578名患者，旨在揭示早期（放疗后6个月内）和晚期（放疗后6个月以上）RAD的差异表现及长期影响。

### 关键发现
1. **吞咽功能评估指标**：
- **主观量表**：M.D. Anderson吞咽功能问卷（MDADI）评分在放疗后3个月达到最低点（71.2±3.3），24个月后回升至82.8±3.5，但始终低于基线水平（85.2±3.3）。欧洲肿瘤治疗组织生活质量问卷（H&N35）和华盛顿大学生活质量量表（UWQOL）显示相似趋势，3个月时评分显著下降，但24个月后仍存在持续性功能缺陷。
- **客观影像评估**：通过钡餐造影（MBSImP）和动态影像吞咽毒性分级（DIGEST）发现，放疗后3个月患者存在18.6%的舌肌运动障碍和28.4%的误吸现象，至24个月时误吸率仍维持在8.8%高位。食道狭窄发生率从6个月的21.2%降至24个月的9.1%，但慢性吞咽困难仍影响超过70%患者。

2. **营养摄入特征**：
- 44.5%患者在放疗前需鼻胃管或胃造瘘管营养支持，6个月后降至12.3%，但24个月后仍有9.1%患者存在结构性吞咽障碍。功能性口服摄入量表（FOIS）显示，3个月时83.3%患者需流质饮食，24个月后仍有47.2%维持半流质饮食。
- 吞咽效率量表（PSS）数据显示，放疗后6个月患者平均仅能耐受“干面包”级别饮食（PSS评分63.9），24个月时恢复至“煮熟的蔬菜”级别（PSS评分72.9），但仍显著低于基线（PSS 88.7）。

3. **长期随访观察**：
- 放疗后5年，仍有5.6%患者需胃造瘘管，8.3%维持10年随访时存在吞咽障碍。
- 慢性误吸（PAS≥6）在3个月时达峰值（28.4%），12个月时回落至8.8%，但24个月时重新升高至13.3%，显示反复性发作特征。

### 临床启示
1. **干预窗口期**：
- 早期干预（放疗后3-6个月）可有效改善误吸率（从28.4%降至8.8%）和主观生活质量（MDADI评分提升11.6±2.1）。
- 晚期管理需重点关注12-24个月间的功能衰退期，此时舌肌运动障碍（17.8%）和食道残留（72.0%）显著增加。

2. **多学科管理必要性**：
- 研究显示，仅20项研究提及吞咽康复训练，且干预措施多集中在急性期。建议建立放疗后24个月内的定期评估体系，包括：
- 每6个月进行吞咽功能量表（如MDADI、H&N35）评估
- 12-24个月增加影像学检查（如MRI评估肌肉纤维化）
- 建立误吸预警机制（PAS≥5需每年1次视频 fluoroscopy复查）

3. **特殊人群管理**：
- 65.7%的肿瘤位于口咽部，该区域放疗后食道残留发生率（24个月达72.0%）显著高于其他解剖部位
- 78.9%男性患者因气道保护机制受损更易出现长期误吸（PAS≥6男性发生率41.2%，女性22.3%）

### 研究局限性
1. **数据偏倚**：纳入研究38.4%来自美国得州，可能高估在该地区的干预效果；仅17.2%为随机对照试验，存在选择偏倚风险。
2. **随访缺失**：多数研究随访不超过24个月，缺乏5年以上数据。对持续误吸（24个月后发生率8.8%）的远期影响（如肺纤维化风险）需进一步研究。
3. **干预混杂**：未区分主动康复干预与单纯观察，可能低估综合管理的效果。建议后续研究采用盲法评估（如随机分组干预组/对照组）。

### 未来研究方向
1. **生物标志物探索**：研究显示23.6%患者在6个月出现无声误吸（PAS8），建议开发无创监测技术（如声学吞咽评估）。
2. **个体化康复方案**：针对舌肌运动障碍（发生率从3个月18.6%降至6个月7.4%后反弹）设计针对性肌力训练。
3. **技术改良影响**：比较3D-CRT与IMRT患者24个月吞咽功能差异，目前数据显示IMRT组食道残留率（9.1%）显著低于3D-CRT组（14.5%）。

### 结论
本研究证实RAD具有显著的时间异质性：早期（<6个月）表现为误吸高峰（28.4%）和主观生活质量骤降（MDADI 71.2），中期（6-12个月）进入恢复期但存在功能平台期，晚期（>24个月）则面临慢性结构损伤（食道残留72.0%）和神经肌肉退化（舌肌运动障碍17.8%）。建议建立三级预防体系：
- **急性期（0-3个月）**：强化误吸防控（PAS≥5患者置胃管率需从基线44.5%降至15%以下）
- **恢复期（3-24个月）**：每6个月进行吞咽功能评估，重点改善食道残留（24个月时72.0%患者存在）
- **维持期（>24个月）**：建立影像-功能联合监测，对PAS≥6或MDADI≤75患者实施预防性胃造瘘

该研究为头颈部癌症患者制定标准化吞咽康复路径提供了循证依据，特别是揭示了24个月后的功能衰退窗口期，建议将长期随访纳入指南推荐内容。