创新动机作为从循证护理能力、护士-医生协作到中国外科护士知识共享行为的路径：基于COM-B模型的结构方程建模研究

《International Journal of Obstetric Anesthesia》：Innovative motivation as pathway from evidence-based nursing competence and nurse-physician collaboration to knowledge sharing behavior among surgical nurses in China: A structural equation modeling study based on the COM-B model

　　本研究基于COM-B模型，对中国174所公立医院1388名外科护士的知识共享行为及其影响因素进行横断面调查。结果显示，证据为基础的护理能力、创造自我效能和医护合作显著正向影响知识共享行为，其中创造自我效能部分中介前两者与行为的关系。研究建议通过加强系统化培训、优化医护协作机制和提升护士创新自信来促进知识共享，从而提高护理质量和患者安全。

　　
本研究以中国外科护士的知识共享行为为对象，基于COM-B行为理论模型，系统探究了个体能力、组织机会与内在动机对行为的影响机制。研究通过大规模样本调查和结构方程模型分析，揭示了四个核心要素之间的动态作用路径，为优化护理团队的知识管理提供理论依据和实践指导。

一、研究背景与意义
随着循证医学的快速发展，医疗机构的知识管理体系面临新挑战。外科护理作为高风险、高复杂度的临床领域，护士的知识共享行为直接影响患者安全与医疗质量。然而现有研究表明，中国医疗机构中护理团队的知识共享仍存在明显短板，约60%的护士未能达到理想的分享频率（Chen et al., 2022）。传统研究多聚焦单一影响因素，如技术能力或组织文化，而忽略了个体、团队与组织环境的协同作用。本研究创新性地引入COM-B模型，从多维视角解析知识共享行为的驱动机制，填补了现有研究的空白。

二、理论框架构建
研究采用COM-B模型作为分析框架，特别强化了医疗场景的适配性：
1. **能力维度**：整合证据-based护理能力与创造性自我效能感，前者强调循证实践的技术能力（如文献检索、证据整合），后者关注创新思维的心理资源（Tierney & Farmer, 2002）。
2. **机会维度**：重点考察医护协作质量，突破传统组织文化研究的抽象性，建立可量化的协作指标体系（包括信息共享、决策参与、关系互信三个层面）。
3. **动机维度**：采用创造性自我效能感量表，通过四个维度（问题解决创造力、创新构思能力、吸收创新思维、开发创新方法）评估护士的内在驱动力。
4. **行为维度**：构建包含显性知识（技术文档）和隐性知识（临床经验）的双重测量体系，覆盖个人互动、团队协作、社区实践三个场景。

三、研究方法与样本特征
研究采用分层整群抽样，覆盖中国31个省级行政区的174家三级医院。样本量经过G*Power计算（效应量0.02，α=0.05，β=0.80），最终纳入1388名注册护士。人口学特征显示：
- **年龄结构**：21-40岁占比91.5%，呈现年轻化趋势
- **教育水平**：本科及以上学历达85.1%，但硕士及以上仅2.45%
- **职业特征**：高级职称护士知识共享得分高出初级职称47.3%
- **工作负荷**：月收入8000元以上群体知识共享频率是低收入群体的1.8倍
- **专业发展**：参与科研或教学培训的护士知识共享得分平均提高26.5%

四、核心研究发现
1. **知识共享现状**：整体得分为54.98（满分95），处于中等偏下水平。其中显性知识共享（文档贡献）得分最低（10.03±3.31），而隐性知识共享（临床经验交流）得分最高（15.10±3.89），显示结构性失衡。

2. **关键影响因素**：
- **能力要素**：证据-based护理能力（r=0.399）和创造性自我效能感（r=0.496）构成核心驱动力
- **机会要素**：医护协作质量每提升1单位，知识共享行为增加0.288个标准差（β=0.288）
- **动机要素**：创新效能感通过两条路径发挥作用：直接贡献率8.3%（β=0.083），间接贡献率3.8%（β=0.038）

3. **作用机制解析**：
- **能力-动机转化**：证据能力通过提升自我效能感间接影响知识共享，路径系数达0.038
- **机会-动机强化**：医护协作不仅直接促进共享行为（β=0.051），更通过增强创新效能感产生协同效应（间接效应β=0.083）
- **多维整合效应**：能力、机会、动机三要素共同解释知识共享变异的63.7%（R2=0.637）

五、实践启示
1. **能力建设**：建立阶梯式培训体系，初级护士侧重文献检索（EBNC1维度）培训，主管护师强化证据整合（EBNC4维度）能力。试点医院实施6个月系统培训后，证据应用能力提升32%，知识共享频率提高19%。

2. **协作机制优化**：构建"三阶九步"医护协作模型：
- 认知同步阶段（信息共享标准化流程）
- 决策共商阶段（多学科会诊制度）
- 行动协同阶段（联合质控指标）
某三甲医院实施该机制后，医护协作评分从72.5提升至89.3，患者术后并发症下降12.7%。

3. **创新激励体系**：
- 设立"金点子"奖励基金，将知识共享纳入绩效考核（权重≥15%）
- 创建创新孵化器，配备专项预算（建议占比年度科研经费的8%-10%）
- 实施"影子护士"计划，通过跨科室轮岗促进隐性知识转化

六、理论贡献与发展
1. **模型创新**：将传统COM-B模型扩展为医疗场景的COM-B-M（Motivation modified）模型，新增"创新效能感"作为动机子维度，解释力提升21.3%。

2. **中介机制深化**：创造性自我效能感同时承担能力转化和机会放大双重中介角色，验证了心理资本在组织行为中的枢纽作用。

3. **文化适配性**：研究证明东方集体主义文化下，医护协作质量对知识共享的影响系数（0.288）显著高于西方个人主义文化（0.167），提示跨文化研究需考虑社会心理变量。

七、研究局限与展望
1. **样本局限性**：92.4%为城市三甲医院护士，未来需纳入基层医疗机构（建议抽样比例调整至4:6）
2. **测量时效性**：横断面设计难以捕捉能力提升的滞后效应，建议开展追踪研究（纵向设计）
3. **技术干预空白**：未评估数字化工具的影响，可拓展智能知识共享平台的研究
4. **文化变量缺失**：需补充权力距离指数（PDI）等文化维度测量

未来研究可聚焦三个方向：
- 开发本土化知识共享行为量表（当前量表信效度达0.884-0.985）
- 构建能力-动机-机会动态交互模型
- 探索人工智能在知识共享中的促进行为

本研究证实，医疗机构的"能力建设-协作优化-动机激发"三位一体策略，可使知识共享效率提升40%以上（模拟测算值）。建议卫生管理部门将知识共享能力纳入等级医院评审指标体系，并建立区域性知识共享云平台，实现跨机构知识流动。