《JACC: Heart Failure》：Rising Exception Requests in the Current Heart Allocation System
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研究显示2018年心脏分配政策修订后异常请求使用率显著上升，高优先级患者更倾向使用异常请求，血型O及黑人群体使用率更高，且异常请求者预移植左心室辅助装置比例较低。数据分析表明现行政策在风险分层和公平性方面存在不足，需优化分配机制。
埃琳·弗拉特里（Erin Flattery）|苏哈尼·S·帕特尔（Suhani S. Patel）|斯蒂芬妮·戈洛布（Stephanie Golob）|艾伦·B·马西（Allan B. Massie）|凯瑟琳·菲利普斯（Katherine Phillips）|赛义德·扎因·阿里（Syed Zain Ali）|阿鲁希·辛格（Arushi Singh）|布莱恩·韦达（Brian Wayda）|沙琳·拉奥（Shaline Rao）|马尔齐亚·利阿切（Marzia Leacche）|兰德尔·戈德堡（Randal Goldberg）|亚历克斯·雷延托维奇（Alex Reyentovich）|纳德尔·莫阿扎米（Nader Moazami）|阿米特·H·阿拉姆（Amit H. Alam）
美国纽约大学格罗斯曼医学院朗格尼健康中心（Langone Health, Grossman School of Medicine, New York University）医学系心脏病科
摘要
背景
尽管2018年对心脏分配政策的修订旨在通过提高状态标准的细致程度来减少对例外申请的依赖，但例外申请的数量却显著增加。
目的
本研究评估了更新政策实施后前6年内例外申请的使用趋势，分析了相关的临床因素、时间变化以及对等待名单结果的影响。
方法
这项回顾性移植登记分析涵盖了2018年10月18日至2024年9月30日期间所有成年孤立性心脏移植候选人。根据例外申请的使用情况、登记时代和地区对候选人进行了分层。使用Wilcoxon秩和检验和卡方检验比较例外申请的使用情况，并通过多层逻辑回归分析独立关联因素。同时评估了时间趋势和UNOS（器官共享联合网络，United Network for Organ Sharing）各地区的差异，并利用竞争风险框架研究了移植时间和等待名单死亡率。
结果
在26,330名候选人中，38.6%的人使用了例外申请，这一比例随时间显著增加，尤其是在优先级较高的情况下。黑人、非西班牙裔候选人以及O型血的候选人中使用例外申请的比例更高（P < 0.001），而A型血的候选人中使用例外申请的比例较低。此外，申请例外的候选人中术前使用持久性左心室辅助装置的比例较低（19.0% vs 31.6%；P < 0.001）。总体而言，39.9%的例外申请候选人的登记状态为1或2级，而非例外申请候选人为29%；69.2%的例外申请候选人在登记状态为1或2级时被从等待名单中移除，而非例外申请候选人为37%。
结论
例外申请的增加凸显了分配标准存在的持续局限性，以及由此导致的获取更高登记状态方面的不平等现象。需要进一步完善政策，以确保在医疗紧迫性和公平分配之间取得平衡。
部分内容摘录
数据来源
本研究使用的数据来自OPTN（器官采购和移植网络，Organ Procurement and Transplantation Network）的胸部候选人和状态合理性数据。15这些数据集全面记录了2018年至2024年的移植候选人及其状态例外情况。本研究已获得纽约大学机构审查委员会的批准。我们纳入了2018年10月18日至2024年9月30日期间登记进行心脏移植的成年（年龄≥18岁）候选人。
与例外申请相关的候选人特征
我们的研究对象包括26,330名心脏移植（HT）候选人，其中38.6%在等待名单期间使用了例外申请。使用例外申请的候选人在年龄（中位数：56岁；四分位数范围：45-63岁 vs 56岁；P < 0.001）、性别（73.6% vs 73.6%；P > 0.90）和体重指数（中位数：27.3；四分位数范围：23.9-31.1 vs 27.3；P = 0.30）方面与未使用例外申请的候选人具有可比性。使用例外申请的候选人更有可能是黑人。
讨论
本研究显示，在2018年后的心脏分配体系中：1）使用例外申请的候选人比例很高，超过三分之一的候选人在等待名单期间至少使用过一次例外申请；2）使用例外申请的患者的等待名单天数显著较短；3）与例外申请使用负相关的因素包括A型血患者或使用持久性左心室辅助装置的患者；4）例外申请的使用情况……
结论
自当前心脏分配系统实施以来，例外申请的使用率一直很高，尤其是在高优先级候选人中这一趋势更为明显。依赖例外申请进行登记可能会导致偏见和分配不公，尤其是考虑到各地区和中心在申请例外处理方面的差异。然而，在没有例外申请的情况下，当前的分配系统也可能无法充分对患者进行风险分层。
资金支持与作者披露
作者声明与本文内容无关的任何利益关系。
致谢
此处报告的数据由UNOS作为OPTN的承包方提供。这些数据的解释和报告责任在于作者，不应被视为OPTN或美国政府的官方政策或解释。
