抗生素预防与假体关节——临床实践指南的执行摘要

《Journal of the California Dental Association》：Antibiotic Prophylaxis and Prosthetic Joints – An Executive Summary of the Clinical Practice Guideline

　　抗生素预防用于假体关节感染（PJI）患者牙科 procedu res的研究与指南更新。2014年专家共识及2024年AAOS指南均建议不常规使用抗生素预防，仅特定高风险患者经多科会诊后可考虑。证据显示多数研究未发现牙科 procedu res与PJI的显著关联，但存在样本量小、研究偏倚等问题。需加强针对高风险亚组的研究。

　　

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临床问题

本文探讨的临床问题包括：

1. 假体关节患者进行牙科手术与假体周围关节感染（PJI）之间是否存在关联？
2. 假体关节患者在进行牙科手术前是否应服用全身性抗生素？

关键建议

• 专家小组提出了以下建议：

总体而言，不建议假体关节患者在牙科手术前服用预防性抗生素。

背景

假体周围关节感染（PJI）是全膝关节或关节置换术的一种严重但罕见的并发症，大约影响0.5–2%的假体关节患者。^{参考文献1 这种并发症可能导致严重的健康问题，包括肢体丧失，在某些情况下甚至危及生命。参考文献2}

历史上，对于这类患者，特别是在进行侵入性或高风险牙科手术（如拔牙、活检、深层洁治等）时，建议使用抗生素预防。^{参考文献3 美国骨科医师协会多年来多次调整其建议方针，参考文献3 最新的指南建议不要对普通假体关节患者常规使用抗生素预防。参考文献4}

需要注意的是，过度使用抗生素存在风险，包括抗菌素耐药性的产生以及不良药物反应（如艰难梭菌感染）。^{参考文献5 此外，抗生素的使用还会带来经济负担。参考文献6}

证据基础

2014年专家小组的建议基于一项全面的系统评价，该评价包含了四项直接研究假体周围关节感染的病例对照研究，具体内容如下：

Berbari等人^{参考文献7 的研究共有678名参与者，其中339人患有PJI。研究结果表明，患有PJI的参与者比未患PJI的对照组参与者更少接受过牙科手术。}

Skaar等人^{参考文献8 的研究共有168名参与者（42人患PJI，126人对照），同样发现患有PJI的参与者接受牙科手术的比例较低，但结果不具备统计学意义。该研究的局限性在于依赖患者自我报告的牙科病史，且对照组定义不明确。}

Swan等人^{参考文献9 的研究共有68名参与者（17人患PJI，51人对照），也未发现牙科手术与PJI之间存在关联。与Skaar的研究类似，该研究也存在关于牙科病史回忆偏差的问题。}

Jacobson等人^{参考文献10 的研究共有130名参与者（30人患PJI，100人对照），结果指出牙科手术对预防PJI具有保护作用。}

前三项研究均未发现牙科手术与PJI之间的关联，而Jacobson的研究则表明牙科手术具有保护作用。基于这些发现，2014年专家小组认为“有中等程度的确定性”表明两者之间不存在关联。这一确定性的判断基于以下因素：

1. 现有文献中相关研究数量有限。
2. 其中两项研究存在偏倚风险，导致研究结果的有效性存疑。
3. 不同研究之间的结果存在不一致性。

因此，专家小组建议一般不推荐假体关节患者在牙科手术前常规使用抗生素预防。

然而，部分假体关节感染（PJI）患者可能从抗生素预防中受益。这类患者包括那些因先前关节手术而出现并发症的患者。^{参考文献11 尽管这类患者占比较少，但他们通常伴有多种严重并发症，且不太可能出现在私人牙科诊所。不过，他们可能出现在牙科院校或其他临床环境中，因此容易被识别。}

专家小组进一步建议，对于这类患者，应在骨科医师和患者共同协商后决定是否使用抗生素预防。

尽管2014年的报告^{参考文献6设计严谨，但专家小组中并未包括骨科医师或传染病专家，目标患者也未参与讨论。}

结论

2015年的ADA临床实践指南得到了2024年AAOS指南的支持。^{参考文献4 总体而言，不建议假体关节患者在侵入性牙科手术前使用抗生素预防——这一建议应被牙科从业者广泛采纳。美国骨科医师协会（AAOS）于2024年1月发布了更新的临床实践指南，参考文献4 明确指出，假体关节患者在进行牙科手术前不应使用抗生素预防。AAOS还建议，是否延迟牙科手术或延迟关节置换术应基于“短暂性菌血症的风险、侵入性手术的发生情况或活动性牙科感染的治疗需求”。参考文献4 这一建议得到了Thornhill参考文献12的一项回顾性研究以及两项病例对照研究的支持。参考文献13,参考文献14}

尽管2014年专家小组纳入的四项研究都针对明确的问题并采用了适当的方法，但仍存在偏倚问题。其中两项研究未能有效控制暴露数据的偏倚，一项研究存在明显的偏倚。此外，只有两项研究的结果被认为可靠。现有证据仅基于四项病例对照研究，数量较为有限。

当前建议的一个显著局限性在于缺乏关于哪些假体关节患者可以从抗生素预防中受益的明确证据。亟需设计严谨、高质量的研究来加强证据基础，并制定更明确的临床实践指南，特别是针对可能从抗生素预防中受益的假体关节患者群体。