非诺酮（Finerenone）对IgA肾病蛋白尿减少的作用

《Renal Failure》：Effect of finerenone on proteinuria reduction in IgA nephropathy

　　蛋白尿降低和eGFR稳定是IgA肾病患者的治疗关键。本研究显示，接受非那司提治疗的18例患者在6.78±3.47个月随访中，蛋白尿显著下降28.48%-39.69%，而eGFR未出现显著波动。分隔符

　　
IgA肾病是一种以免疫复合物沉积于肾小球系膜区为特征的慢性肾小球疾病，其治疗策略长期存在争议。2021年KDIGO指南推荐以血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）为基础的优化支持治疗，但对于蛋白尿持续超过0.75-1.0g/d的患者，糖皮质激素联合免疫抑制剂的使用存在显著副作用风险。本研究针对这一临床需求，系统评估了新型非甾体矿物盐皮质激素受体拮抗剂（MR纳钾泵调节剂）finerenone在IgA肾病中的疗效。

研究纳入18例经肾活检确诊的IgA肾病病例，这些患者均接受优化支持治疗包括：① ACEI/ARB治疗时间≥12周；② 血压控制达标（<130/80mmHg）；③ 依从性良好的免疫调节治疗。所有患者持续使用当前治疗方案基础上，加用10mg finerenone治疗≥3个月，并定期随访8个月。关键观察指标包括尿蛋白/肌酐比（PCR）、估算肾小球滤过率（eGFR）以及血红蛋白水平。

蛋白尿改善方面呈现显著时间依赖性特征：治疗2个月时PCR下降28.48%（p=0.003），4个月时降幅达13.12%（p=0.17），至6个月时进一步降低至31.33%（p=0.003），8个月时达到最大降幅39.69%（p=0.02）。值得注意的是，这种蛋白尿抑制效果在治疗初期即显现，且持续时间超过6个月，这与既往SGLT2抑制剂研究（如DAPA-CKD试验）中4个月达峰的特性存在差异。但需指出的是，本研究的基线蛋白尿水平（0.38g/g）处于中等范围，与临床实际中约30%患者存在重度蛋白尿（≥3g/d）的现状存在差距，这可能是影响疗效观察的关键因素。

在肾功能保护方面，研究显示finerenone具有稳定eGFR的显著优势。基线eGFR为63.18±22.01ml/min/1.73m2，治疗2个月时下降至54.99±27.49（p=0.42），4个月时回升至58.77±15.78（p=0.34），6个月和8个月时维持在稳定水平（p>0.05）。这种"先降后稳"的肾功能变化曲线，提示finerenone可能通过早期改善肾脏高钠状态，进而调节肾血流动力学，但具体机制仍需深入探讨。

研究特别关注到finerenone对电解质平衡的温和影响。尽管药物机制涉及钠钾泵活性调节，但随访期间患者血钾水平保持稳定（基线4.12±0.56mmol/L，8个月时4.05±0.58mmol/L），未出现高钾血症等严重不良反应。这与既往研究（如FIDELIO-DKD试验）中观察到的低钾血症风险降低39%的结论相吻合，提示新型MR拮抗剂在电解质调节方面具有更优的安全性。

在临床意义层面，本研究为finerenone的应用提供了新的证据链。首先，证实了该药物在IgA肾病中的双重调节作用：既有效抑制蛋白尿（降幅达40%），又维持eGFR稳定。其次，发现其蛋白尿改善效果在治疗初期即显著（2个月时达28.48%），早于SGLT2抑制剂（通常4个月达峰）。这种差异可能与两种药物的靶点不同有关——finerenone直接作用于肾小管钠重吸收机制，而SGLT2抑制剂通过影响尿糖排泄间接调节蛋白尿。

讨论部分特别指出，现有研究存在三方面局限性：①回顾性设计可能存在选择偏倚；②样本量较小（n=18）且基线蛋白尿水平偏低；③缺乏对照组设计。这些缺陷提示需要更大规模随机对照试验（如FIND-CKD试验）进一步验证。但值得注意的是，本研究的患者均接受规范化的RAS阻滞治疗≥12周，这与DAPA-CKD试验中患者基线RAS抑制剂使用率（92%）存在可比性，说明finerenone的蛋白尿抑制效果可能独立于RAS系统。

机制学层面，研究推测finerenone通过多重途径发挥作用：1）抑制肾小管Na+/K+ ATP酶活性，减少钠重吸收；2）阻断盐皮质激素受体（MR）介导的炎症反应；3）可能通过调节尿液中醛固酮水平，改善肾脏高负荷状态。这些机制与既往发现的高尿钠排泄（24h尿钠>140mmol）是IgA肾病进展风险因素的研究相呼应。

与同类药物比较，finerenone显示出独特的优势。例如在DIAMOND试验中，短期（6周）使用SGLT2抑制剂未观察到蛋白尿改善，而本研究的8个月随访显示finerenone持续有效。此外，与传统免疫抑制剂相比，finerenone未增加感染或代谢紊乱风险，这可能与其非免疫抑制特性有关。

临床转化方面，研究建议将finerenone作为蛋白尿控制的一线补充疗法。对于持续蛋白尿（>0.75g/d）且RAS抑制剂治疗无效的患者，可尝试finerenone联合现有方案。但需注意，本研究未纳入糖尿病或CKD5期患者，这些人群的疗效可能不同，需待FIND-CKD试验结果揭晓。

伦理与数据透明方面，研究严格遵循赫尔辛基宣言，伦理审批号IIT20240797A。数据完整披露，原始数据可通过联系通讯作者获取，这为后续研究提供了重要参考。

综上，本研究为新型MR拮抗剂在IgA肾病中的应用提供了初步证据，其蛋白尿抑制效果与机制探索具有临床转化价值。但受限于样本量和小样本回顾性设计，仍需更大规模随机试验验证长期疗效及安全性。当前临床实践中，对于蛋白尿控制不佳的IgA肾病合并高血压患者，可考虑在严密监测电解质情况下尝试添加finerenone治疗。