硫胺素补充在糖尿病酮症酸中毒管理中的应用：一项开放标签、随机对照试验

《Endocrine and Metabolic Science》：Thiamine supplementation in the management of diabetic ketoacidosis: An open-label, randomized controlled trial

　　糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者接受硫胺素辅助治疗与常规治疗的效果比较。研究纳入60名成年DKA患者，随机分为干预组（硫胺素+常规治疗）和对照组（常规治疗），结果显示两组在DKA分辨率时间（9.6 vs 9.9小时）、住院时长（4.2 vs 3.7天）及并发症发生率（20% vs 10%）均无显著差异。硫胺素安全有效，但样本量小且未双盲，建议扩大研究。

　　
糖尿病酮症酸中毒（DKA）作为糖尿病的急性并发症，其死亡率与严重程度备受关注。近年来，关于硫胺素（维生素B1）在DKA管理中的应用存在争议。一项来自印度加尔各答医学研究机构的随机对照试验（RCT）对硫胺素作为辅助治疗的效果进行了评估，该研究通过严谨的科研设计为探讨该问题提供了重要依据。

### 研究背景与意义
DKA作为糖尿病的严重急性代谢紊乱，其病理生理机制涉及多系统失衡。研究表明，硫胺素作为糖代谢关键辅酶，在能量代谢中具有不可替代的作用。虽然既往个例报告显示硫胺素对乳酸酸中毒的改善作用，但缺乏大样本随机对照研究验证其临床价值。本研究基于以下科学依据展开：
1. 糖尿病患者的硫胺素代谢存在异常，尤其是DKA状态下
2. 现有指南未明确推荐硫胺素辅助治疗
3. 硫胺素具有成本效益高、安全性好的特点

### 研究设计与实施
该试验采用开放标签随机对照设计，纳入2023-2024年间60例成年DKA患者。研究团队通过计算机随机数生成器将患者分为两组：
- **干预组（30例）**：在标准DKA治疗基础上，每日三次静脉注射硫胺素（每次200mg，以0.9%生理盐水稀释后30分钟输注）
- **对照组（30例）**：仅接受标准治疗

伦理审查获得批准（注册号CTRI/2023/05/053199），所有患者签署知情同意书。研究重点监测以下指标：
1. 血糖（mg/dL）<200为DKA缓解标准
2. 血清碳酸氢盐（mEq/L）>15
3. 阴离子间隙（mEq/L）<12
4. 血pH>7.3
5. 住院时长与并发症发生率

### 关键研究结果
1. **基础参数均衡性**：
- 研究对象平均年龄25岁（18-61岁），女性占比55%
- 体重指数（BMI）均处于正常范围（20.7-21.4kg/m2）
- 实验室指标（血红蛋白、电解质、肝酶等）组间无显著差异（p>0.05）

2. **核心疗效指标**：
- DKA缓解时间：干预组9.6小时 vs 对照组9.9小时（p=0.342）
- 住院时长：干预组4.2天 vs 对照组3.7天（p=0.157）
- 并发症发生率：干预组20% vs 对照组10%（p=0.472）

3. **安全性评估**：
- 全组未出现硫胺素相关不良反应
- 主要并发症为低血糖（干预组4例 vs 对照组2例）、酮症酸中毒复发（干预组1例）和电解质紊乱（干预组1例 vs 对照组1例）

4. **危险因素分析**：
- 感染是主要诱因（41.7%）
- 非依从性次之（38.3%）
- 其他包括未确诊糖尿病（8.3%）和不当治疗（3.3%）

### 讨论与临床启示
1. **硫胺素代谢机制**：
硫胺素参与三羧酸循环关键酶的辅因子功能，其缺乏可能加剧糖异生和酮体生成。动物实验显示硫胺素能改善胰岛素抵抗状态，但对人类临床效果存在争议。

2. **研究结果解读**：
- 核心终点未达统计学差异，但需注意：
* 样本量较小（n=60）
* 未进行硫胺素水平检测（受限于研究条件）
* 开放标签设计可能存在的偏倚
- 住院时间差异（0.5天）可能与干预组平均住院日统计误差有关（标准差达5.5天）
- 并发症分布符合预期，两组均出现可预见的治疗相关问题

3. **与既往研究对比**：
- Rosner等（2015）发现ICU患者硫胺素缺乏率高达23.8%，补充后乳酸水平下降
- Mohammadpour等（2022）的队列研究显示硫胺素补充组乳酸清除率更快
- 本研究与AlWahbi等（2022）在并发症发生率（97%治愈率）和死亡率（1.7%）方面具有可比性

4. **研究局限性分析**：
- 单中心研究（GTB医院）
- 样本量较小（每组30例）
- 未检测硫胺素水平（需补充说明）
- 开放标签设计（未采用盲法）
- 研究周期（18个月）可能影响季节性因素

### 未来研究方向
1. **样本扩展**：
建议后续研究纳入多中心数据（≥5中心），样本量增至200例以上，以提高统计效力。

2. **机制验证**：
需通过硫胺素浓度检测明确治疗窗范围，结合代谢组学分析揭示其作用机制。

3. **分层研究设计**：
可根据DKA亚型（云雾型/典型型）、严重程度（pH值分层）进行亚组分析。

4. **长期随访**：
建议跟踪6-12个月，观察心血管事件发生率及糖尿病进展情况。

### 结论与建议
本研究证实常规DKA治疗中补充硫胺素200mg/d可安全实施，但短期内未显示统计学差异。基于：
- 硫胺素缺乏在DKA中的高发率（文献报道23.8%-35%）
- 治疗窗明确（安全剂量范围广）
- 成本效益优势（每例干预成本增加约$2.5）
建议在发展中国家医疗资源有限地区开展实践指南修订，同时启动多中心大样本研究验证临床价值。对于合并乳酸酸中毒、胰岛素治疗初期或存在明显硫胺素缺乏指征（如既往酗酒史）的患者，可优先考虑补充治疗。

该研究为探讨硫胺素在糖尿病管理中的应用提供了重要参考，其结论支持在后续大规模临床试验中验证特定人群的治疗获益，同时为临床决策提供了循证依据。