优化多病态高血压患者的血压控制：来自台湾真实世界队列研究的见解

《Journal of Hypertension》：Optimizing blood pressure control in multimorbid hypertensive patients: insights from a real-world taiwanese cohort

　　本研究评估了台湾高血压合并 cardiometabolic 多病共存（CMM）患者的抗高血压药物效果及血压控制策略。结果显示，ARBs 显著降低死亡率（HR=0.80），而利尿剂（HR=1.63）和血管扩张剂（HR=1.22）增加风险。最佳 SBP 控制范围为120-139 mmHg，适用于多病共存患者，但严格控制（<120 mmHg）在低多病共存患者中风险升高。血压变异性（SD>18 mmHg）与死亡率增加相关（HR=1.62）。研究强调需根据多病共存负担制定个体化降压方案。

　　
该研究基于台湾地区的大型医疗数据库，针对高血压合并 cardiometabolic multimorbidity（CMM，即 cardiometabolic multimorbidity，即 cardiometabolic 多病共存）的患者群体，系统评估了不同降压药物的效果及血压控制目标的适宜性。研究显示，多病共存患者的降压管理需采取更精细化的策略，不同药物类别和血压控制范围对预后的影响存在显著差异。

### 一、研究背景与意义
随着人口老龄化和慢性病高发，高血压合并糖尿病、脑卒中、心肌梗死等代谢性和心血管疾病的多病共存现象日益普遍。国际指南虽推荐ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂作为一线降压药物，但现有证据多基于西方人群，且对多病共存患者（CMM）的个体化治疗策略研究不足。东亚人群在药物反应、血压波动模式等方面可能存在种族差异，因此针对台湾地区患者的实证研究具有重要临床价值。

### 二、研究方法与设计
研究采用台湾地区大型医疗数据库（Chang Gung Research Database），纳入2004-2014年间确诊高血压且完成≥8次门诊血压监测的患者。通过ICD-9-CM编码系统确认CMM构成，包括糖尿病（40.7%）、脑卒中（17.7%）和心肌梗死（2.5%）等。通过逆概率加权Cox回归模型，评估不同药物类别和血压控制目标与全因死亡率的关联，特别关注多病共存（≥2种CMM）与单病共存患者的差异。

### 三、核心发现
1. **药物疗效分层差异**：
- ARB类药物（如氯沙坦、缬沙坦）在多病共存患者中表现出显著保护作用，全因死亡率降低20%（HR=0.80，95% CI 0.67-0.95）。这与ACEI在单病共存患者中的传统优势形成对比（HR=0.95，95% CI 0.82-1.10）。
- 利尿剂（如氢氯噻嗪）和血管扩张剂（如肼屈嗪）在多病共存群体中显著增加死亡风险（HR=1.63，1.22），可能与电解质紊乱、血管调节失衡相关。
- 钙通道阻滞剂（如氨氯地平）和选择性β受体阻滞剂（如美托洛尔）在整体人群和亚组中均未显示统计学意义的保护或风险效应。

2. **血压控制目标优化**：
- 多病共存患者最佳血压控制范围为120-139 mmHg，该区间死亡率最低。而单病共存患者接受＜120 mmHg的强化控制反而增加死亡风险（HR=1.37）。
- 血压波动性（标准差＞18 mmHg）与死亡率呈正相关（HR=1.62），提示需关注血压的昼夜节律稳定性。

3. **多病共存的协同风险**：
- 多病共存患者全因死亡率达11.2%，显著高于单病组（5.4%）和健康对照组（4.7%），显示复杂共病状态对预后的叠加效应。
- 肝脏疾病（HR=1.41）、肾脏疾病（HR=2.16）和心衰（HR=1.76）作为独立风险因素，提示需加强这些共病状态的监测和管理。

### 四、临床启示与争议点
1. **指南适用性争议**：
- 研究结果与部分指南推荐存在差异，例如欧洲指南建议多病共存患者控制在＜130 mmHg，但本实证显示120-139 mmHg区间反而更优。这可能与东亚人群血压调节机制差异有关，或提示需重新评估指南中的血压阈值。

2. **药物选择策略**：
- 在多病共存患者中，ARB类药物应作为首选，因其对心肾保护作用明确。而利尿剂需谨慎使用，特别是合并肾功能不全者。
- β受体阻滞剂的选择性差异值得注意：非选择性β阻滞剂（如普萘洛尔）可能通过增加交感神经活性加重风险，而选择性β阻滞剂（如比索洛尔）因具有心率控制优势更受推荐。

3. **血压监测方式局限**：
- 研究主要依赖门诊血压数据，存在"白大衣高血压"偏倚。与连续血压监测相比，门诊数据可能高估实际血压水平，导致对强化降压的负面影响评估偏保守。

### 五、研究局限性
1. **数据来源限制**：
- 医疗记录可能存在选择性偏倚，例如未收录的急诊患者或自愈病例。
- 药物剂量和联合用药的详细数据缺失，影响疗效评估的精确性。

2. **测量方法局限**：
- 门诊血压测量难以反映真实生活场景中的血压波动，可能低估高变异血压对多病共存患者的风险。
- 未纳入膳食、运动等行为因素，可能影响结果解释。

3. **人群代表性问题**：
- 台湾地区人群遗传背景与西方存在差异，但研究未直接比较不同种族间的药物反应异质性。
- 数据截止至2014年，可能未涵盖近年新上市药物（如GLP-1受体激动剂）的应用效果。

### 六、未来研究方向
1. **精准监测技术整合**：
- 建议后续研究采用动态血压监测（ABPM）或可穿戴设备数据，更准确评估血压波动性。

2. **药物组合优化**：
- 需验证ARB联合β受体阻滞剂的协同效应，尤其是在合并心衰患者中的适用性。

3. **分层治疗试验设计**：
- 建议开展针对多病共存患者的前瞻性随机对照试验（如PROBE研究），比较不同药物组合的长期预后。

4. **种族特异性机制探索**：
- 需通过基因多态学分析（如ACE基因D型分布）解释ARB在东亚人群中的优势效应。

### 七、总结
本研究为CMM患者提供了基于真实世界证据的循证医学指导：
- **药物选择**：多病共存优先选用ARB类药物，单病共存可继续沿用ACEI/CCB传统方案
- **血压控制**：建议多病共存患者将目标范围设定在120-139 mmHg，避免过度强化降压
- **监测重点**：需加强血压变异性的评估，对标准差＞18 mmHg患者实施专项管理

该结论为《台湾高血压指南》的修订提供了重要依据，同时提示国际指南可能需要增加东亚人群的亚组分析。未来研究应着重解决血压测量方法标准化、药物组合优化等临床实践中的关键问题。