未经验证的人工智能应用于经过验证的系统中：WISeR模型与医疗保险

《Oncology Times》：Unproven AI in a Proven System: The WISeR Model & Medicare

　　WISeR模式试点引入AI驱动的预先授权机制，引发患者安全与医疗自主权担忧，可能扩大至癌症治疗领域。建议暂缓实施并采纳多方意见优化方案，以维护Medicare稳定性。

　　

59年来，医疗保险（Medicare）一直是65岁及以上人群、残疾人以及患有罕见疾病者的主要医疗保障。自成立以来，该制度经历了许多变化，但有一个方面始终未变：它不受事先授权（prior authorization）的限制。而事先授权是保险公司用来拖延甚至拒绝为癌症等严重疾病患者提供治疗的手段。

无需担心治疗被拒绝，就能获得医疗服务，这是传统医疗保险的核心优势，也是该制度取得成功的原因之一。然而，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）似乎打算通过“浪费和不当服务削减”（Wasteful and Inappropriate Service Reduction, WISeR）计划破坏这一基础，该计划将事先授权机制引入了传统医疗保险中。

该计划定于2026年1月1日开始实施，并在2031年12月31日前作为试点项目在六个州进行：亚利桑那州、新泽西州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、德克萨斯州和华盛顿州。这对医生及其患者意味着什么？由人工智能（AI）和机器学习（ML）控制的事先授权机制即将应用于传统医疗保险。

CMS将WISeR计划描述为“自愿性”举措，但这具有误导性。对于希望参与的AI和ML技术公司来说，这项制度是自愿的；但对于这六个试点州的所有医生及其医疗保险受益人来说，这项制度是强制性的。这引发了关于患者安全、医生自主权以及医疗保险制度完整性的严重担忧。如果一个州的所有医生都被要求参与这项实验性计划，患者将不再能够选择退出，只能通过传统的医疗流程获得治疗。

多年来，社区肿瘤联盟（Community Oncology Alliance, COA）记录了大量医疗保险优势计划（Medicare Advantage, MA）和私人保险项目中存在的拖延和拒绝治疗的情形。虽然传统医疗保险不受事先授权限制，但医疗保险优势计划却受此约束。只需看看越来越多关于医疗保险优势计划事先授权问题的投诉就足以明白，将其引入传统医疗保险是个糟糕的主意。在本文发布时，COA已经收集了大量关于药品福利管理公司（Pharmacy Benefit Managers, PBMs）拒绝为患者提供治疗的案例，其中许多案例涉及为化疗患者提供止吐药物等简单治疗。此外，美国医学会（American Medical Association, AMA）2023年的一项调查显示，93%的医生认为事先授权对患者的临床结果产生了“轻微或显著的不利影响”，24%的医生报告称他们的患者因事先授权而出现了严重的不良后果。

WISeR试点计划涵盖了17种医疗程序，CMS称这些程序存在欺诈、浪费和/或滥用行为，但这些程序均不涉及癌症治疗。然而，最终将该计划扩展到癌症治疗领域的可能性令人担忧。更根本的是，有许多直接措施可以在不损害患者的情况下消除医疗保险中的浪费、欺诈和滥用行为。此外，同一项AMA调查显示，引入未经验证的AI和ML驱动的事先授权机制会给医生带来额外压力；61%的医生表示担心AI会提高拒绝治疗的比率。

CMS试图通过声明最终决策将由人类做出来解决人们对AI和ML在該计划中应用的担忧。问题在于，该计划本身就包含了拒绝治疗的激励机制。参与其中的AI和ML供应商会因节省费用而获得奖励，尽管CMS表示多项保障措施可以“消除拒绝合理治疗的动机”，但激励节省费用的性质本身就为供应商提供了拒绝治疗的动力。

一直以来，传统医疗保险通过完全避免事先授权机制，成功规避了相关问题。鉴于目前事先授权的过度使用以及可能导致大量关键救命治疗被拒绝的情况，CMS应花更多时间完善WISeR计划，并推迟其实施。CMS应与受该计划影响的医生和患者沟通，听取他们的意见，对试点计划进行修改，使其既能惠及医疗保险及其受益人，又能消除浪费、欺诈和滥用行为。如果不听取这些意见，CMS可能会破坏这个保护美国老年人的医疗体系的稳定性。

Ted Okon是社区肿瘤联盟（Community Oncology Alliance）的执行董事。