微创钢板内固定联合加速康复外科治疗肱骨近端骨折的队列研究：提升围术期管理与功能预后的新策略

《Langenbeck's Archives of Surgery》：A cohort study of minimally invasive plate osteosynthesis combined with an enhanced recovery after surgery in the treatment of proximal humeral fractures

　　本研究针对肱骨近端骨折(PHF)术后恢复慢、疼痛管理不佳等问题，探讨了微创钢板骨结合术(MIPO)联合加速康复外科(ERAS)方案的临床效果。结果显示，ERAS组患者术后疼痛(VAS评分)显著降低、住院时间缩短、首次进食/排气/下床活动时间提前、骨折愈合加速，且Constant-Murley及Barthel指数评分均优于对照组。该研究为PHF的围术期管理提供了循证支持，推动ERAS在骨科手术中的规范化应用。

　　

随着人口老龄化加剧，肱骨近端骨折（Proximal Humeral Fractures, PHF）的发病率预计在未来三十年内将增长三倍，成为日益突出的公共卫生问题。虽然保守治疗适用于部分无明显移位的骨折，但其康复周期长，且肩关节功能恢复的最佳时机仍存争议。对于不稳定或移位明显的骨折，手术内固定已成为主流选择，其中锁定钢板固定技术因其良好的生物力学性能广泛应用。然而，术后并发症如肱骨头缺血性坏死、螺钉穿出、内固定失败等风险依然存在，尤其对于合并骨质疏松的老年患者。如何通过优化围术期管理，减轻手术应激，促进患者快速康复，成为骨科临床面临的重要挑战。

在此背景下，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念应运而生。ERAS通过多学科协作，整合一系列循证医学措施，包括微创手术、优化麻醉镇痛、早期营养支持和功能锻炼等，旨在降低手术应激反应，减少并发症，缩短住院时间。尽管ERAS在胃肠外科、妇产科等领域已取得显著成效，但在骨科手术中的应用仍需更多临床证据支持。为此，研究人员开展了一项队列研究，探讨微创钢板骨结合术（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis, MIPO）联合ERAS方案在PHF治疗中的效果，该研究发表于《Langenbeck's Archives of Surgery》杂志。

为评估MIPO+ERAS的临床价值，研究人员回顾性分析了2019年3月至2021年6月收治的72例PHF患者，将其分为对照组（仅行MIPO手术）和研究组（MIPO+ERAS）。两组患者在年龄、性别、合并症、骨折类型等基线资料上无显著差异，确保了结果的可比性。ERAS干预涵盖术前、术中及术后全流程：术前采用CICARE沟通模式进行多学科访视，包括心理疏导、视觉化手术流程讲解、术前碳水化合物负荷（术前2小时口服400 mL碳水化合物饮料）、避免常规肠道准备；术中注重体温管理及血栓风险评估（Caprini评分）；术后强调多模式镇痛（区域阻滞+非甾体抗炎药+对乙酰氨基酚）、早期进食（清醒后咀嚼口香糖，24小时内软食）、早期下床活动（术后12-24小时坐起，第1天辅助站立行走）以及阶梯式肩关节功能锻炼（24-48小时内开始钟摆运动，2周后主动辅助活动，4-6周开始主动活动）。主要观察指标包括手术时间、术中出血量、住院时间、胃肠功能恢复时间、骨折愈合时间、疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）、肩关节功能Constant-Murley评分、日常生活活动能力Barthel指数及生活质量评分。

研究结果显示，两组在手术时间、术中出血量及切口长度上无显著差异，但ERAS组住院时间显著缩短（8.45±2.39天 vs. 14.36±5.26天，P<0.0001），表明ERAS有效加速了患者康复进程。在术后恢复指标方面，ERAS组首次进食时间（1.52±0.83小时 vs. 3.01±1.43小时）、首次排气时间（2.03±1.14天 vs. 2.94±1.18天）、首次下床活动时间（36.45±15.76小时 vs. 59.33±17.48小时）及骨折愈合时间（10.21±2.07周 vs. 13.37±1.86周）均显著短于对照组（P<0.05）。疼痛管理方面，ERAS组术后1周、2周、1个月和3个月的VAS评分均显著低于对照组（P<0.05），提示多模式镇痛策略有效缓解了术后疼痛。功能评估上，ERAS组术后1周、3个月和6个月的Constant-Murley评分及Barthel指数均显著优于对照组（P<0.05），尽管部分评分差异未达到最小临床重要差异（Minimum Clinically Important Difference, MCID）阈值，但整体趋势支持ERAS的积极影响。此外，ERAS组在生理功能、心理状态、社会功能及认知健康等生活质量维度评分均显著改善（P<0.05），表明该方案全面提升了患者术后生活满意度。

疗效比较显示，ERAS组的优良率（优秀+良好）达91.67%，显著高于对照组的66.67%（P<0.05），进一步证实了ERAS在促进骨折愈合和功能恢复方面的优势。

讨论部分指出，ERAS通过缩短术前禁食时间、避免常规肠道准备、早期进食及早期活动等措施，有效维护了肠道功能完整性，促进营养吸收，减少并发症风险。多模式镇痛策略降低了阿片类药物使用，减轻了药物相关副作用。早期功能锻炼不仅加速了肩关节功能恢复，也增强了患者康复信心。然而，本研究存在一定局限性，如样本量较小、单中心设计、未采用盲法评估主观指标，且12个月随访依赖电话自报数据，可能影响结果准确性。未来需开展多中心、大样本随机对照试验，并纳入骨密度、骨质疏松状态等变量，进一步验证ERAS在PHF治疗中的长期效益。

综上所述，MIPO联合ERAS方案可显著优化PHF患者的围术期管理，加速康复进程，改善肩关节功能及生活质量，且不增加手术风险。这一整合策略为骨科ERAS实践提供了重要临床依据，有望成为PHF标准治疗路径的重要组成部分。